特殊人群用药分析.ppt

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1、特殊人群用药分析,特殊人群用药一般指妊娠期、哺乳期妇女用药、 小儿用药、 老年人用药、 肝病患者用药、 肾功能不全患者用药、 胃病患者用药等类型。 特殊人群因为在生理、 病理上的特殊性， 决定了在用药时必须予以特殊的考虑。,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜

2、肌注给药 需按日龄而调整给药方案(1个月内),3 妊娠用药严把关,孕期用药影响胎儿主要有两大途径:一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内，有时药物对母体产生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内窒息死亡。,孕期合理用药的原则,(1)指征明确，所选药物要确切有效； (2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月； (3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用； (4)如用疗效相同的数种药物,应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用新药；,FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性； B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资

3、料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),案例1,病史：患者于1月前由于妊娠反应出现呕吐，伴轻度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，于外院妇产科予以止吐、安胎等治疗（具体不详），病情好转。2010-1-24日晚，患者在使用煤气热水器的卫生间洗澡后，自觉头晕，浑身无力，欲呼救而无法发声，之后失去意识，家属20分钟后发现患者呈昏迷状态，跌坐在地，呼之不应，当即送当地医院。当地医院予

4、药物治疗后，病人出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呛咳、呼吸急促。随后转送至东莞石龙医院。期间患者一直烦躁不安。当地医院查体双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音，血常规及胸片提示感染，血气分析示代谢性酸中毒，头颅CT未见明显异常，入院后诊断：吸入性肺炎；予呼吸机辅助通气 、泰能抗感染、制酸护胃、纠正电解质及酸碱平衡等支持治疗后病情好转，2010-1-26患者在低浓度呼吸机辅助通气下氧饱和度好，予停呼吸机转普通病房继续治疗，后患者出现发热，遂转入我院进一步诊断及治疗。,查体,体温36.5,脉搏80次 /分,呼吸 21次/分,血压120/86mmHg，平车入院，神志、反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反

5、射稍差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音；心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，如孕3月大小，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。四肢肌力正常，病理反射未引出。,检验,血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%，HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L； 血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%， 血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，A

6、LT 12U/L；D-2聚体443 ug/L，PT%71.3%。CK_MB2.09ng/ml，TPI0.20 ng/ml。,讨论,从外院1月24日 CT结果分析，目前两肺感染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺炎，但发病时间较短，与病史不符；从发病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球菌感染，现予以新特灭4.5g 1/日，替考拉宁 0.4g 1/日抗感染，及补充钾、维生素维持电解质稳定，及氨溴索化痰。,2.1日妇科B超提示：1、宫内妊娠，单活胎（估计妊娠约15周）2、胎儿下腹部无回声区；建议：遗传咨询。,1、肝功能减退时抗菌

7、药物的应用,(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) (4)主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基

8、糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,肾功能损害的程度,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用) 4.

9、 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72 内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率,案例2,病史：患者于1985年前出现三多一少，血糖升高，确诊为“糖尿病”，先后口服多种降糖药治疗，具体不详，2002年改用优泌林70/30皮下注射16IU，2/日控制血糖，2008年曾因全身黄染入我院内分泌科，诊断为“胆汁淤积性肝硬

10、化”，经抗炎、护肝利胆等治疗后好转出院。1月前因反复发热、咳嗽、咯痰及腹胀，于当地医院住院，检查结果提示为“胸腔积液”，行胸穿3次每次抽液600ml，考虑为“结核病”，予抗痨治疗1月，并先后输血浆3次共600ml，输红细胞悬液1次，现患者体温降至37.5左右，仍诉明显腹胀，无腹痛，食欲减退，进食量明显减少，现为进一步诊疗入院。,查体：T36.0，P104次/分，BP140/80mmHg。精神萎靡，贫血貌，神志清楚，对答切题，半卧位。双肺可闻及较多干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿

11、。 4、辅助检查：急诊胸部CT结果提示双肺炎症并多发实变，左上肺亚段及下肺部分不张，双肺叶间积液，双侧胸腔积液，双下肺压缩性不张，腹水，心包少许积液。,检查,血常规：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr 150.0mmol/l，UA587umol/l，CRP 48.6mg/l。,治疗方案,抗感染：美罗培南注射液 抗真菌：伏立康唑注射液 根据美罗培南说明书，Ccr为2650ml/min，1g/次，q12h； Ccr为1025ml/min， 0.5g/次，q12h； Ccr为10ml/min， 0.5g/次，q24h。,(140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mmol/L) 0.818 （140-75）50 Ccr=-=26.5 150 0.818,