呼吸机常见报警原因分析及处理 (2).ppt

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1、华西医院重症医学科华西医院重症医学科关于呼吸机常见报警关于呼吸机常见报警原因分析及处理原因分析及处理 (2)现在学习的是第1页，共43页机械通气过程中，呼吸机报警是对病人机械通气过程中，呼吸机报警是对病人的一种保护性措施，如何及时解除呼吸的一种保护性措施，如何及时解除呼吸机报警是机械通气患者得到安全有效的机报警是机械通气患者得到安全有效的治疗，对提高危重症患者的抢救成功率治疗，对提高危重症患者的抢救成功率具有重具有重要意义。要意义。现在学习的是第2页，共43页呼吸机报警的基本功能呼吸机报警的基本功能对病人呼吸状况提供监护对病人呼吸状况提供监护监视呼吸机的工作，保证机器正常送气以使病人得到监视呼

2、吸机的工作，保证机器正常送气以使病人得到足够和预期的呼吸支持足够和预期的呼吸支持报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要知道或注报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要知道或注意病人本身出现异常的情况，既可能由意病人本身出现异常的情况，既可能由机器的故障机器的故障引引起，也可能是起，也可能是病人本身病人本身或病人与机器的连接即或病人与机器的连接即管道管道的的问题问题现在学习的是第3页，共43页呼吸机报警分级呼吸机报警分级美国呼吸治疗学会（美国呼吸治疗学会（AARCAARC）已推荐将呼吸机的报）已推荐将呼吸机的报警按其优先和紧迫程度分为三等级警按其优先和紧迫程度分为三等级第一等级：立即危及生命的情况

3、（重要，红色声光报警，需要紧第一等级：立即危及生命的情况（重要，红色声光报警，需要紧急处理）急处理）第二等级：可能危及生命的情况（重要第二等级：可能危及生命的情况（重要, ,黄色声光报警，需要及时黄色声光报警，需要及时处理）处理）第三等级：不危及生命的情况，但需医护人员注意或警惕（不那第三等级：不危及生命的情况，但需医护人员注意或警惕（不那么重要，黄色声光报警，处理）么重要，黄色声光报警，处理）第一等级报警通常为连续的尖叫声报警第一等级报警通常为连续的尖叫声报警第二、三等级的报警通常为连续的、声音柔和的报警第二、三等级的报警通常为连续的、声音柔和的报警现在学习的是第4页，共43页呼吸机报警的设

4、置呼吸机报警的设置原则：机械通气是一种专业性较强的疗法，在正常原则：机械通气是一种专业性较强的疗法，在正常的设置和监测条件下可有独特的疗效，但随着患者的设置和监测条件下可有独特的疗效，但随着患者病情的变化，应随时将设置条件和报警限调整至合病情的变化，应随时将设置条件和报警限调整至合理的范围，其中包括患者呼吸，循环病理生理的具理的范围，其中包括患者呼吸，循环病理生理的具体情况，机械通气的不良反应等。体情况，机械通气的不良反应等。呼吸机报警限不是一成不变的，应根据患者具体情况，实时调节呼吸机报警限现在学习的是第5页，共43页呼吸机报警的设置呼吸机报警的设置一般情况下应将报警限设定在正常运行条件下不

5、报警，而一般情况下应将报警限设定在正常运行条件下不报警，而在病理变化或呼吸机工作状态异常时能敏感地发出报警的在病理变化或呼吸机工作状态异常时能敏感地发出报警的合理范围内合理范围内现在学习的是第6页，共43页呼吸机报警处理原则呼吸机报警处理原则处理报警最重要的一条原则是处理报警最重要的一条原则是: :在未查清楚引起报在未查清楚引起报警的原因，不能快速的消除报警，恢复通气的情况警的原因，不能快速的消除报警，恢复通气的情况下，应先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧下，应先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修

6、呼吸机。检修呼吸机。如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！重后果！现在学习的是第7页，共43页引起报警的四个方面引起报警的四个方面患者因素患者因素人为因素人为因素（参数设置）（参数设置）机械因素机械因素（呼吸机故障）（呼吸机故障）呼吸机回路和呼吸机回路和/或人工或人工气道因素气道因素现在学习的是第8页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高压报警高压报警: :十分常见十分常见警示意义：气压伤、患者病情变化、通气不足警示意义：气压伤、患者病情变化、通气不足 一般设置：一般设置：404045cmH45cmH2

7、 2OO，太大可导致气压伤，容控，太大可导致气压伤，容控 时常设置于高于吸气峰压时常设置于高于吸气峰压10cmH10cmH2 2OO，胸部，胸部 钝性伤的患者应相应降低在钝性伤的患者应相应降低在252530cmH30cmH2 2OO。现在学习的是第9页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理导致气压过高的原因：导致气压过高的原因：患者因素：患者因素：1 1）支气管痉挛：听诊闻及哮鸣音、呼气流速降低、）支气管痉挛：听诊闻及哮鸣音、呼气流速降低、 PEEPPEEPi i 处理：解痉平喘处理：解痉平喘2 2）气胸）气胸: :有肺大疱的患者应警惕有肺大疱的患者应警惕 处理：人

8、机断开，及时行胸腔闭式引流处理：人机断开，及时行胸腔闭式引流3 3）肺顺应性降低：）肺顺应性降低：ARDSARDS、心源性肺水肿等、心源性肺水肿等 处理：调节参数，利尿等病因处理处理：调节参数，利尿等病因处理运动方程：运动方程：P= RFlow+ Vt/C+PEEPt现在学习的是第10页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理导致气压过高的原因：导致气压过高的原因：患者因素患者因素4 4）人机对抗：较常见。刚带机时患者不耐受、自主呼吸急促）人机对抗：较常见。刚带机时患者不耐受、自主呼吸急促不协调、气道刺激所致呛咳等、呼吸机设置不当不协调、气道刺激所致呛咳等、呼吸机设置

9、不当 处理：心理辅导、模式选择、调节参数、适当镇静等。处理：心理辅导、模式选择、调节参数、适当镇静等。现在学习的是第11页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理导致气压过高的原因：导致气压过高的原因：呼吸机回路和呼吸机回路和/或人工气道因素或人工气道因素1）气道阻塞：气道内痰液、血块、痰栓导致气道通畅性降低）气道阻塞：气道内痰液、血块、痰栓导致气道通畅性降低 处理：吸痰、换套管、湿化处理：吸痰、换套管、湿化2）人工气道部分或全部脱出，打折；）人工气道部分或全部脱出，打折； 及时发现处理、尽快重新建立、妥善固定、分析及时发现处理、尽快重新建立、妥善固定、分析 原因原因

10、3 3）气管导管滑入一侧支气管：确认刻度，妥善固定。）气管导管滑入一侧支气管：确认刻度，妥善固定。4 4）外部管道打折、积水等）外部管道打折、积水等现在学习的是第12页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理导致气压过高的原因：导致气压过高的原因：人为因素人为因素1 1）呼吸机设定不当：通气参数、报警设置等具体情况具体调节）呼吸机设定不当：通气参数、报警设置等具体情况具体调节机械因素机械因素1 1）吸气阀或者呼气阀故障，或者压力传感器故障）吸气阀或者呼气阀故障，或者压力传感器故障 更换传感器，请工程师维修。更换传感器，请工程师维修。现在学习的是第13页，共43页常见的

11、呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低压报警低压报警导致气道压过低的原因导致气道压过低的原因多为呼吸机回路或人工气道因素多为呼吸机回路或人工气道因素: 呼吸机闭合回路漏气呼吸机闭合回路漏气;各连接管道松动各连接管道松动;冷凝罐、湿化罐冷凝罐、湿化罐密闭不严密闭不严; 脱管脱管;气管插管或气管切开套管气囊充气不足气管插管或气管切开套管气囊充气不足或漏气导致气道密闭不严；气管插管位置过浅等。或漏气导致气道密闭不严；气管插管位置过浅等。处理：检查呼吸机回路的密闭性人工气道的位置处理：检查呼吸机回路的密闭性人工气道的位置机械因素：传感器失灵机械因素：传感器失灵 处理：更换传感器处理：更换

12、传感器 现在学习的是第14页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理通气量报警通气量报警一般设置：一般设置：MVMV不低于最小安全值，成人不低于最小安全值，成人4L/min4L/min，10L/min10L/min现在学习的是第15页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高通气量报警高通气量报警通气量过高常见原因：通气量过高常见原因：患者因素：患者因素： 常出现于换气功能障碍病人，病人呼吸频率过快常出现于换气功能障碍病人，病人呼吸频率过快,多见于病人多见于病人缺氧、疼痛、烦躁不安、发热、人机对抗等缺氧、疼痛、烦躁不安、发热、人机对抗等呼吸机

13、回路或气道因素：呼吸机回路或气道因素： 呼吸机管路内积水呼吸机管路内积水,造成频繁的假触发造成频繁的假触发,诱发呼吸机频繁送气诱发呼吸机频繁送气,触发触发分钟通气量高限报警分钟通气量高限报警现在学习的是第16页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高通气量报警高通气量报警通气量过高的常见原因：通气量过高的常见原因：人为因素人为因素 分钟通气量高限报警设置过低分钟通气量高限报警设置过低;呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当, 频率设置过快频率设置过快;潮气量设置过大潮气量设置过大;触发灵敏度设置过低等。触发灵敏度设置过低等。机械因素机械因素 传感器失灵传感器失灵.现在

14、学习的是第17页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高通气量报警高通气量报警处理：处理：排除呼吸机管路积水排除呼吸机管路积水检查报警上限设置，呼吸机检查报警上限设置，呼吸机参数设置，如有误给予调整参数设置，如有误给予调整明确乏氧因素，如明确乏氧因素，如ARDS改善氧合，适当镇静肌松改善氧合，适当镇静肌松其他因素导致呼其他因素导致呼吸频率加快，给予镇静、止痛，调整呼吸辅助方吸频率加快，给予镇静、止痛，调整呼吸辅助方式式检查传感器，更换或重新标定。检查传感器，更换或重新标定。现在学习的是第18页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低通气量

15、报警低通气量报警通气不足的常见原因：通气不足的常见原因：患者因素：患者因素：病人病情变化或镇静过深病人病情变化或镇静过深;自主呼吸逐渐弱或消失自主呼吸逐渐弱或消失, 不能触发呼吸机送气不能触发呼吸机送气,导致病人实际分钟通气量低导致病人实际分钟通气量低 于设定报警呼低限。于设定报警呼低限。呼吸机回路或气道因素：呼吸机回路或气道因素： 呼吸机管路漏气、脱落呼吸机管路漏气、脱落现在学习的是第19页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低通气量报警低通气量报警通气不足的常见原因：通气不足的常见原因：人为因素人为因素 分钟通气量低限报警设置过高分钟通气量低限报警设置过高;呼

16、吸机方式选择参数设置呼吸机方式选择参数设置 不当不当,频率设置过慢频率设置过慢;吸气时间过短吸气时间过短;潮气量设置过小潮气量设置过小;流速流速 设置过慢等均可导致分钟通气量降低触发报警设置过慢等均可导致分钟通气量降低触发报警机械因素机械因素 传感器失灵传感器失灵.现在学习的是第20页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低通气量报警低通气量报警处理：处理：自主呼吸减弱或消失自主呼吸减弱或消失调整呼吸机参数调整呼吸机参数 排除回路及人工气道漏气排除回路及人工气道漏气检查气管插管及气囊检查气管插管及气囊呼吸机各连接管道，积水杯，湿化罐呼吸机各连接管道，积水杯，湿化罐报

17、警设置报警设置呼吸机方式参数设置，如有误给予调整呼吸机方式参数设置，如有误给予调整检查检查流量传感器，更换或重新标定流量传感器，更换或重新标定 现在学习的是第21页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理呼吸频率报警呼吸频率报警一般设置：高限一般设置：高限25253030次次/min/min过快原因：过快原因：患者因素：患者因素：1 1）存在换气功能障碍低氧血症的病人存在换气功能障碍低氧血症的病人, 全身炎症反应的病人全身炎症反应的病人; 严重的代谢性酸中毒的患者严重的代谢性酸中毒的患者2)2)患者病情恶化：心衰、体温增高、中枢病变等患者病情恶化：心衰、体温增高、中枢

18、病变等3)3)人机对抗；发热；烦躁；疼痛等人机对抗；发热；烦躁；疼痛等现在学习的是第22页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理过快原因：过快原因：呼吸机回路因素：呼吸机回路因素： 呼吸机管路积水造成频繁假触发呼吸机管路积水造成频繁假触发,诱发呼吸机频繁送气诱发呼吸机频繁送气,触发报触发报警。警。人为因素人为因素 呼吸频率高限报警设置过低呼吸频率高限报警设置过低;呼吸机方式选择参数设置不呼吸机方式选择参数设置不 当；潮气量低，支持压力低，触发设置过低造成频繁假当；潮气量低，支持压力低，触发设置过低造成频繁假 触发触发,诱诱 发报警。发报警。机械因素机械因素 呼气阀单

19、向活瓣失灵。呼气阀单向活瓣失灵。现在学习的是第23页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理过快原因：过快原因：处理：缺氧因素：换气功能障碍酸中毒处理：缺氧因素：换气功能障碍酸中毒改善氧合，改善氧合， 适当镇静适当镇静纠正酸中毒纠正酸中毒 其他因素：如发热其他因素：如发热降温、止痛、镇静、肌降温、止痛、镇静、肌 松等松等检查呼气阀检查呼气阀现在学习的是第24页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理过缓原因：过缓原因：患者因素中枢、神经肌肉功能减弱 、内源性PEEP、患者病情加重，镇静过深人为因素参数的设置不当呼吸频率、触发灵敏度 现在学习的

20、是第25页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高潮气量报警高潮气量报警潮气量高限报警最为常见之一潮气量高限报警最为常见之一, ,任何原因使呼吸机送气量升任何原因使呼吸机送气量升高超过设置的潮气量上限时即可触发呼吸机潮气量过高报警高超过设置的潮气量上限时即可触发呼吸机潮气量过高报警。患者因素患者因素主要因素主要因素1 1）患者出现深大呼吸，或自主呼吸能力增强患者出现深大呼吸，或自主呼吸能力增强2 2）患者焦虑、疼痛、体温上升、躁动、身体移动等患者焦虑、疼痛、体温上升、躁动、身体移动等呼吸机呼吸机因素因素1 1）呼气阀单向活瓣失灵呼气阀单向活瓣失灵2 2）呼气流量感应

21、器上有水汽凝结或流量感应器损坏呼气流量感应器上有水汽凝结或流量感应器损坏现在学习的是第26页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高潮气量报警高潮气量报警参数设置参数设置1)高限报警设置过低高限报警设置过低;2)呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当;3)压力控制设置压力过高压力控制设置压力过高;4)吸气时间过长等吸气时间过长等,均可导致潮气量超过报警上限触发报警均可导致潮气量超过报警上限触发报警现在学习的是第27页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理高潮气量报警高潮气量报警处理：处理：排除脱管排除脱管检查气管插管位置，气管检查气管插管位

22、置，气管插管或气管切开气囊充气程度插管或气管切开气囊充气程度检查呼吸检查呼吸机各连接管道，积水杯、湿化罐机各连接管道，积水杯、湿化罐检查报检查报警设置，呼吸机各项参数设置，如有误给警设置，呼吸机各项参数设置，如有误给予调整予调整检查流量传感器，更新或重新标检查流量传感器，更新或重新标定定检查呼吸阀单向活瓣检查呼吸阀单向活瓣现在学习的是第28页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低潮气量报警低潮气量报警患者因素患者因素 限制性通气障碍性疾病，如限制性通气障碍性疾病，如ARDSARDS，患者顺应性下降，患者顺应性下降 患者出现呼吸驱动下降患者出现呼吸驱动下降等病情恶化

23、的情况等病情恶化的情况，镇静过深等镇静过深等呼吸回路呼吸回路 管路漏气管路漏气主要原因主要原因 气道阻塞导致吸气阶段提早终止气道阻塞导致吸气阶段提早终止参数设置参数设置 报警线设置报警线设置 机械辅助通气不足机械辅助通气不足，支持压力低，支持压力低现在学习的是第29页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理低潮气量报警低潮气量报警 2 of last 4 mand breaths set limit. (前4次强制呼吸中有2次小于所设报警限) Check for leaks, changes in patients R & C. (检查是否有漏气，病人阻力和顺应性有否

24、改变)现在学习的是第30页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理窒息报警窒息报警 窒息通气是当病人停止自主呼吸时自动切换至控制指令通气窒息通气是当病人停止自主呼吸时自动切换至控制指令通气, 是对病人的一种保护性措施。是对病人的一种保护性措施。病人因素病人因素: 病人病情变化病人病情变化,自主呼吸减弱或消失。自主呼吸减弱或消失。人为因素人为因素: 设定窒息报警时间过短设定窒息报警时间过短;脱管或吸痰时间过长脱管或吸痰时间过长,超过窒息报警时超过窒息报警时 间。间。现在学习的是第31页，共43页常见的呼吸机报警分析及其处理常见的呼吸机报警分析及其处理窒息报警窒息报警处理

25、：查看测量参数处理：查看测量参数:如果自主呼吸消失如果自主呼吸消失,调整呼吸模式及调整呼吸模式及 参数，重新设置窒息通气参数。如果自主呼吸无变参数，重新设置窒息通气参数。如果自主呼吸无变 化化,查看窒息报警时间，如有误给予调整查看窒息报警时间，如有误给予调整;如为脱管如为脱管 或吸痰时间过长或吸痰时间过长,则予报警复位，解除报警。则予报警复位，解除报警。在在PSVPSV模式时根据病人情况适当设置窒息报警时限以及后模式时根据病人情况适当设置窒息报警时限以及后备呼吸机模式、参数备呼吸机模式、参数importantimportant现在学习的是第32页，共43页电源报警电源报警1）主要原因为电源插头

26、未接或接触不良主要原因为电源插头未接或接触不良2）呼吸机电源部分故障呼吸机电源部分故障(如电源保险丝熔断如电源保险丝熔断) 3)因保护开关跳闸等原因造成电源插座内无电流因保护开关跳闸等原因造成电源插座内无电流4)电源线与呼吸机连接插座处接触不良等电源线与呼吸机连接插座处接触不良等n后两种情况出现几率不高后两种情况出现几率不高, 有时容易忽视有时容易忽视现在学习的是第33页，共43页气源报警气源报警1.压缩空气与氧气压力不足压缩空气与氧气压力不足 无氧气供应，无空气供应无氧气供应，无空气供应2.氧分析错误（氧分析错误（O2%或或O2%） 氧浓度过高，氧浓度过低氧浓度过高，氧浓度过低现在学习的是第

27、34页，共43页电源及气源报警的处理原则电源及气源报警的处理原则1)检查气源压力和气源连接；检查气源压力和气源连接；2)检查供电和电源连接；检查供电和电源连接；3)检查保险丝；检查保险丝；4)尝试报警复位；尝试报警复位；5)上述处理后持续报警，更换呼吸机上述处理后持续报警，更换呼吸机现在学习的是第35页，共43页PB840呼吸机的报警简介 PB PB840840呼吸机的报警系统可呼吸机的报警系统可分为：分为：高、高、中中和和低低三个级三个级别别n! ! !n! !n!高度报警指示高度报警指示中度报警指示中度报警指示低度报警指示低度报警指示现在学习的是第36页，共43页PB840PB840呼吸机

28、的呼吸机的状态状态指示面板指示面板红色红色高警号指高警号指示示！快速闪烁快速闪烁，紧紧急需及时处理急需及时处理AutoresetAutoreset后后仍存在亮灯仍存在亮灯黃色黃色中警告指中警告指示！示！快速闪烁快速闪烁，可可稍后处理稍后处理AutoresetAutoreset后后亮灯熄灭亮灯熄灭黃色黃色低警告指低警告指示！示！慢速闪烁慢速闪烁，可可稍后处理稍后处理AutoresetAutoreset后后亮灯熄灭亮灯熄灭绿绿色色正常操作正常操作指示指示不在通气模式，不在通气模式，指示灯熄灭指示灯熄灭。例如保养或例如保养或SSTSST 现在学习的是第37页，共43页PB840呼吸机的报警简介现在学

29、习的是第38页，共43页PB840呼吸机的报警简介现在学习的是第39页，共43页呼吸机报警处理呼吸机报警处理处理原则处理原则n1 1、第一反应应该是保证病人通气。、第一反应应该是保证病人通气。（原因不明确时断开呼吸机，可使用简（原因不明确时断开呼吸机，可使用简易呼吸器接高流量氧手动通气）易呼吸器接高流量氧手动通气）n2 2、报警原因明确，针对原因及时处理。、报警原因明确，针对原因及时处理。n3 3、切忌只关注报警项目，调整呼吸机参数及报警范围，忽视病人通、切忌只关注报警项目，调整呼吸机参数及报警范围，忽视病人通气和氧合的检测。气和氧合的检测。n4 4、不能马上作出判断时，最安全有效的方法是断开

30、呼吸机，应用简易呼吸、不能马上作出判断时，最安全有效的方法是断开呼吸机，应用简易呼吸器进行手动通气。器进行手动通气。现在学习的是第40页，共43页呼吸机报警处理呼吸机报警处理良好临床习惯良好临床习惯n1 1、观察患者是否存在呼吸窘迫、观察患者是否存在呼吸窘迫n2 2、检查患者的氧合和通气情况、检查患者的氧合和通气情况n3 3、必要时将患者与呼吸机脱离，手动通气、必要时将患者与呼吸机脱离，手动通气n4 4、检查报警设置是否合适、检查报警设置是否合适n5 5、处理完毕后重新将患者与呼吸机连接、处理完毕后重新将患者与呼吸机连接n6 6、情况无法解决时及时更换呼吸机、情况无法解决时及时更换呼吸机现在学习的是第41页，共43页思考：某病人有中枢性的呼吸节律不整，一次深呼吸一次浅某病人有中枢性的呼吸节律不整，一次深呼吸一次浅呼吸，血气分析正常，呼吸频率正常范围内，呼吸机呼吸，血气分析正常，呼吸频率正常范围内，呼吸机频繁低潮气量和高潮气量报警频繁低潮气量和高潮气量报警问题：如何处理？问题：如何处理？答：关闭潮气量报警或者加大潮气量报警范围答：关闭潮气量报警或者加大潮气量报警范围( (注意分钟通注意分钟通气量的报警范围设置哦！气量的报警范围设置哦！) )现在学习的是第42页，共43页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第43页，共43页