肾上腺皮质功能减退症.ppt

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1、原发性肾上腺皮质功能减退症(Primary Adrenal Insufficiency,PAI),-Addison病,原发性肾上腺皮质功能减低 继发性肾上腺皮质功能减低 医源性肾上腺皮质功能减低,Addisons disease 阿狄森氏病,1855年，由英国内科医生Thomas Addison(1793-1860)首先描述而得名,慢性肾上腺皮质功能减退症的分类,Addison 病病名,1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison Addison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名： 阿狄森氏病 Addisons disease 即 慢性原发性肾上

2、腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑,概 述,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病),各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏， 肾上腺皮质激素不足所致 临床表现： 疲乏、软弱、色素沉着、低血压、 小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱,概 述,流 行 病 学,患病率：每百万人有39-60人 诊断时平均年龄40岁 范围17-72岁 我国资料：我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0.07（湖北），1.33（上海）和2(天津)。,1996年，新英格兰医学杂志,概 述,原发性肾上腺皮质功能低减症的病因,波兰Addison病病因的变

3、化,A组 B组 1991年前诊断 1991年后诊断 n=180 n=138 自身免疫 125 （69%） 116 （84%) 结核 52 (29%) 2 (1.4%) 其他 （2%） （14.6%） Autoimmune Disease 2010：731834,Primary adrenocortical insufficiency: different clinical presentation in a group of Italian patients (n = 317) in the years 19691999.,国内以结核性多见，男：女=1:23 国外多为自身免疫所致，称特发性,概

4、 述,流 行 病 学,双侧肾上腺皮质破坏 伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多发性内分泌综合征（APS）。 白种人HLA B8、DW3频率较高。,自身免疫性肾上腺炎,病因与发病机理,感 染,系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见,肾上腺结核,肾上腺真菌感染,与结核相似。也见于艾滋病后期,巨细胞病毒感染,艾滋病后期。AIDS已成为一常见原因 5%病人常有机会性感染,病因与发病机理,自身免疫性肾上腺炎,自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺，有

5、些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征(Polyglandular Autoimmune Syndrome，PAS)。 PAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1 DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。 肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥化酶抗体 典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得多。中年发病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童期发病较多。,在结核病时，因病灶中含

6、脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死（caseous necrosis）。 镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑，是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死。 回,恶性肿瘤转移 白血病浸润 淋巴瘤 淀粉样变性 血管栓塞 先天性肾上腺发育不良 肾上腺脑白质营养不良症,其他少见原因,双侧肾上腺切除 放射治疗破坏 肾上腺酶系抑制药 酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特 细胞毒性药物 双氯苯二氯乙烷(o.p-DDD),病因与发病机理,肾上腺脑白质营养不良症,孕烯醇酮,胆固醇,孕酮,17-羟孕烯醇酮,醛固酮,18-羟皮质酮,皮质酮,11-脱氧皮质酮,脱氢表雄酮,皮质醇,11

7、-脱氧皮质醇,17-羟孕酮,睾酮,4-雄烯二酮,雌二醇,雌酮,肾上腺皮质激素的合成,HO,OH,球状带,束状带,网状带,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,皮质醇缺乏表现,皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕,多系统表现,病理生理和临床表现,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,色 素 沉 着,皮肤色素沉着,特点：均一性，以唇周、牙龈、甲 床、掌纹、乳晕、肛周皮肤粘 膜为显著，与暴露部位无关。,色素沉着原因,垂体A

8、CTH 黑素细胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH） ,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,糖原代谢、糖异生、周围组织的葡萄糖利用； 脂代谢； 对免疫和炎症的影响； 对骨骼肌和结缔组织的作用； 对水和电解质的作用； 对神经、精神和行为的作用； 胃肠作用； 应激作用等,糖皮质激素的生理功能,皮质醇缺乏的表现 内分泌代谢：低血糖、低血钠 心 血 管：低血压、小心脏、心音低钝 胃 肠 道：食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良等 精神 神经：表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡 泌尿 生殖：排水能力下降+大量饮水-稀释性低钠血症 阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退 应激力减弱：感染及外伤时易于出现急性肾上腺危象,慢性

9、肾上腺皮质功能低减的典型表现,病理生理和临床表现,潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克,醛固酮缺乏表现,病理生理和临床表现,原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现,其他表现,其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现,病理生理和临床表现,血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时 ，有氮质 血症、空腹低血糖 血常规：正细胞正色素性贫血 影像学检查： 胸部X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小,辅助检查,实验室检查,YAO MA 武警医学 2007.12,肾上腺结核的影像改变,激素检查 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低 ACTH兴奋实验

10、：了解肾上腺皮质储备功能：低下 血浆ACTH测定：原发性增高,辅助检查,实验室检查,典型症状 体征 实验室检查（ACTH兴奋试验）,诊 断,鉴别诊断,慢性消耗性疾病 肝病,诊断和鉴别诊断,肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（1）,血F（8Am）3g/dl （基础值） 20g/dl （应激状态） 24小时尿UFC 17-OHCS ACTH原发性：明显高于正常 继发性：正常低限或低于正常 RRA系统：原发性：Ald低于正常,肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（2）,ACTH兴奋试验 -ACTH1-24250g IV O, 30/60分钟取血测F 正常反应：基础或兴奋后血F20 g/dl （550mmol/

11、l） 原发性：基础值低；兴奋后无明显上升 继发性：迟发反应 -ACTH1-24 1g或0.5g/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F 正常反应：基础或兴奋后血F18 g/dl 继发性：血F不上升 -ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天 测24小时UFC或17-OHCS 刺激3-5天后UFC200 g/24h 原发性 17-OHCS10mg/24h,特殊试验,ACTH兴奋试验 常用法：0.25 mg ACTH肌肉或静脉注射，测定注射后30或60分时 血浆皮质醇水平。 正常人，20 ug/dl（540nmol/L） 快速法：1ug A

12、CTH（低剂量） 正常人，30分钟仍20 ug/dl（540nmol/L） 慢速法：25u ACTH加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注 （每日维持8小时，共3天） 留取注射前1天和注射1、2、3天24小时尿，测定UFC， 如注射后UFC较对照增加3倍以上提示肾上腺皮质功能正常。,胰岛素低血糖兴奋试验 常用法：0.1u/kg RI 静脉注射，测定注射后20-30分 血糖下降，20 ug/dl（540nmol/L） 水负荷试验（适用于不能进行ACTH测定的单位） 常用法：空腹饮水20ml/kg，半小时饮完。 测定饮水后2、3、4小时排尿量 正常人排尿量，2小时50%，4小时80% 如2小时排尿量

13、50%，可次日同时加服 氢化可的松50mg，重复进行1次。 （血钠130mmol/L这不宜行此试验）,特殊试验,疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点,病史询问（结核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）,测定血ACTH，F，K，Na ，血糖，尿UFC，影像学检查,行有关特殊试验,诊断程序,激素替代治疗,原发性肾上腺皮质功能低减症 -首选氢化可的松，早上20mg，下午5-6点10mg -肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下午5-6点12.5mg -明显低血压者最好加用盐皮质激素9-氟氢可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄入（10gm） 继发性肾上腺皮质功能低减症 强的松早上5mg

14、5-6pm 2.5mg 注意:剂量个别化,伴有合并症时的激素替代,合并有甲状腺功能低减症 先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激素。 用利福平类抗痨药时， 糖皮质激素剂量适当加大。 合并糖尿病 糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。,应激状态下的激素剂量调整,一般应激，如发热、体温38左右，小手术，小外伤。 激素剂量增加一倍左右 中等程度应激，如发热39，中等手术，中等外伤。 氢化可的松50-100mg/d 严重应激状态。如高热40 左右，大手术，严重外伤。 氢化可的松100-200mg/d,肾上腺危象的治疗,判断正确，及时治疗 大剂量糖皮质激素： 静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg, 静

15、点50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。 病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可减半，至第4-5日减至维持量 纠正低血容量和电解质紊乱 针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血的急诊处理等,肾上腺结核的抗痨治疗,无结核活动证据时，给予半年左右常规抗痨治疗。 有结核活动时给予正规的抗痨治疗。,常规替代治疗效果判断,其他判断： 症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等； 骨骼片，未成年儿童骨龄片，成年人骨质疏松情况,病因治疗,抗痨 抗真菌 抗病毒等,治 疗,诱 因,感 染 应激：创 伤、手 术、 分 娩、过 劳 呕 吐、腹 泻 突然中断肾上腺皮质激素治疗,肾上腺危象,临 床 表

16、现,原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 血压降低、心率快、脉细微 精神失常 高热 低血糖症 低血钠症 血钾：可低可高 休克、昏迷、死亡,肾上腺危象,治 疗,补充盐水 2000ml-3000ml/日 补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st 氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日， 以后 渐减(3-5天) 直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因,肾上腺危象,思 考 题,简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及原因。 简述Addison 病治疗措施。 简述肾上腺危象的表现及治疗措施,谢谢,