护理学查房-头皮撕脱伤.ppt

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1、XXXXXXXX大学,SICU护理查房 头皮撕脱伤,组员：XXX XXX XXX,头皮撕脱伤的定义,头皮撕脱伤是一种严重的软组织损伤，常发生于女性。多因发辫不慎被卷入高速转动的机器或皮带中，受机械力牵扯，导致大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重者甚至耳廓、前额、眉连同撕脱。,颅顶层次冠状面解剖图,临床表现 休克 失血性休克或疼痛性休克 出血 接诊后常能见到自头皮创口有活动性出血 感染 颅骨外露日久可并发颅骨感染或坏死,头皮撕脱伤诊断标准,辅助检查（检查应在急诊止血后进行） -影像学检查 头颅X片 疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片，创口部位切线位平片。 CT 扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤

2、的重要依据。 腰 穿 了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。 颅内高压或出现脑疝者禁忌腰穿 M R I 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。,头皮撕脱伤诊断标准,辅助检查（检查应在急诊止血后进行） -实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染 * 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度,头皮撕脱伤诊断标准,治疗原则 治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术。对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。1,头皮撕脱伤的治疗原则,姓 名：XXX 年 龄

3、：XX岁 民 族：XX 婚 姻：XX 出生地：XXXX 性 别：X 职 业：XX 单 位：XXXXXXXXXXXXX 住 址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院时间：20XX-XX-XX 供史者：本人可靠,患者基本资料,真实案例讨论,患者于2017年2月8日12：20，在工作时不慎将头发卷入运转的机器中，造成头皮完全性撕脱，当时感到剧烈头痛并伴头部出血。在当地医院紧急加压包扎，并将撕脱的头皮用冰袋保存后，连同患者一并送至某院急诊。患者当时无意识丧失，无恶心呕吐。经过骨科及神经外科会诊，排除手术禁忌后，于当日18时在全麻下行血管吻合撕脱头皮回植术。手术顺利，术中输血1600ml。

4、为进一步观察皮瓣血运，急诊手术后拟“头皮撕脱回植术后”收治入SICU。 患者自发病以来，神清，精神可，未进食，两便正常。,现病史,一般健康状况：一般 疾病及传染病史：否认 手术及外伤史：否认 输血史：否认输血史 药物及食物过敏史：否认食物、药物过敏史 预防接种史：预防接种史不详,既往史,2017-02-08 头部CT平扫：脑内CT平扫未出现明显出血征象 胸部CT平扫：两肺挫伤，右肺下叶小结节 颈椎CT平扫：颈椎平扫未见骨折,辅助检查 - 影像学检查,2017-02-09 血常规： 白细胞计数 1.8 109 /L 红细胞 3.051012 /L 血红蛋白 94 g/L 血小板 43109 /L

5、 红细胞比容 0.249 ,辅助检查 - 实验室检查,2017-02-10 血常规： 白细胞计数 4.5 109 /L 红细胞 1.461012 /L 血红蛋白 44 g/L 血小板 28109 /L 红细胞比容 0.120 血气分析： PH 7.52 PO2 174mmHg PCO2 29mmHg 血清钾：3.18mmol/L 血清钠：147mmol/L ,辅助检查 - 实验室检查,1.疼痛：与头皮损伤有关 2.水电解质平衡紊乱：与大量失血失液有关 3.焦虑：与疼痛、担心预后等有关 4.贫血：与大量失血有关 5.潜在并发症：脑血栓形成和血管痉挛、DIC、 感染等,1.患者主诉疼痛减轻 2.生

6、命体征平稳、实验室检查改善、水肿消退 3.患者配合度提高 4.实验室检查指标改善 5.未发生潜在并发症,在SICU住院期间,护理诊断,预期目标,保持床单平整、整洁，并定时协助翻身，预防压疮，保持皮肤完整性。 通过鼻饲、静脉营养等方式保证足够营养供给。 加强口腔和眼部护理，保持面部及术区周围皮肤的清洁和术区敷料的干燥无污染。 留置导尿期间每日2次会阴护理。 保持呼吸道通畅，必要时吸痰；拔管后鼓励患者有效咳痰。,护理措施,一般护理,严密观察再植头皮的颜色、温度、毛细血管反应及头皮水肿程度。 若头皮颜色苍白，温度低，皮肤弹性差，毛细血管充盈反应慢5s， 无渗血则为动脉供血不足，一般因血管痉挛、受压或

7、血栓形成。 若头皮颜色发绀，温度低，毛细血管充盈反应慢1s，皮肤肿胀明显， 则为静脉血管危象。2,皮瓣护理,护理措施,体位安置：麻醉未清醒时给予平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒且生命体征平稳后，可摇高床头30，以利于静脉回流，减轻头面部水肿。 密切观察患者，经常与患者交流，了解其疼痛程度。3 必要时遵医嘱给予镇痛、镇定药物。,护理措施,疼痛护理,护理措施,建立静脉通路，合理补液及输血，补充血容量。 严密观察生命体征，伤口引流、渗血情况，做好出血量记录。 观察尿液的色、质、量，准确记录出入量。 观察患者水肿情况，定期检测电解质指标。高钠低钾者遵医嘱使用保钾利尿剂，如特苏尼；口服氯化钾。,水电解质平衡

8、紊乱,护理措施,与患者适时地沟通，及时发现她的需求，恰当地给予帮助。 告知患者病情恢复情况，增强患者康复的信心，提高其依从度。 做好家属宣教工作，鼓励患者配合治疗及护理工作。,焦虑,护理措施,绝对卧床休息，保持病室环境温度适宜、安静整洁。 遵医嘱迅速输入新鲜血液。如血供有困难，应先输注容易获得的生理盐水、血浆或白蛋白溶液，以及时补充血容量，预防或纠正休克症状。 每日进行血常规检查，严密观察患者的血红蛋白及血细胞比容。 渡过急性期后，及时给予高蛋白、高维生素饮食。,贫血,护理措施,定时测量体温，检查血常规，遵医嘱使用抗生素以防感染发生。 术后应用低分子右旋糖酐改善微循环，防脑血栓形成。使用罂粟碱

9、肌注，以防血管痉挛。可用烤灯照射皮瓣区，保持血管充盈良好。4 消除诱因，如感染、缺氧等，以预防DIC的发生。并定期实验室检查血小板、凝血酶原等。,潜在并发症,通过治疗护理，患者神清，皮瓣血运情况良好，未发生并发症。 2017年2月14日查体： BP：125/63mmHg HR：83次/分 SpO2：100% 患者生命体征平稳，一般情况可，于2017年2月14日转至神经外科病房。,护理评价,1 王扬剑等.应用显微外科技术修复全头皮撕脱伤六例J.中华显微 外科杂志，2015,38(1）：76-77 2 陆雪梅,叶小芬,区月梅等.3例全头皮撕脱伤原位再植显微吻合的 护理J.现代临床护理,2008,7(1):22-24. 3 李怡,彭爱萍,曾小英等.1例头皮撕脱伤再植术患者的护理J.现 代保健医学创新研究,2007,4(21):140-141. 4 姜海霞,袁凤华.大面积头皮撕脱伤行头皮瓣原位回植术1例护理 J.上海护理,2016,16(1):89-91.,参考文献,谢谢观看！,