护理学文书书写示范解读.ppt

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1、商洛市中心医院 护理文书组,护理文书书写规范解读,主要内容,护理文件的概念及包含的内容是什么？ 书写护理病历遵循的原则和管理原则 护理文书书写规范标准 护理文书书写存在的常见问题,护理文件？,护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的 组成部分。是临床护理实践的原始记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论患者在院期间/出院后均应妥善保管。,护理文包含的内容,体温单、医嘱单、出入液量记录单、风险评估单、健康教育计划单、护理记录单、护理计划单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存的。,书写护理病历遵循的原则和管理原则,1.护

2、理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。 2.书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。 3.书写时每项记录字、行之间不得留有空格。 4.书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。,书写护理病历遵循的原则和管理原则,5.护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 6.书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。,书写护理病历遵循的原则和管理原则,8.护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 9因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结

3、束后6小时内据实补记，并加以注明。 10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。,书写护理病历遵循的原则和管理原则,11.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 12.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 13.眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。 14.日期和时间记录：日期：公元纪年 20

4、17年 时间：北京时间24小时 如：01：00 。,书写护理病历遵循的原则和管理原则,15.书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写： 长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（m）表示 容量用升（l）、毫升（ml）表示； 重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（g）表示； 血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。 16.护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。,护理文件书写规范,健康教育计单,体温单的书写要求,体温单的书写要求 1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体

5、书写。床号更改应用箭头表示。 （1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20170626）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。,体温单的书写要求,（2）.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。,体温单的书写要求,2.体温描记栏： （1）. 4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等

6、。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）.体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格的高度（上下各占半格 ）。 。,体温单的书写要求,（4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写在35线以下，每个字占一大格。 （5）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连 （6）.病人体温突然上升或下降或与疾病不相符

7、时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。,体温单的书写要求,（7）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:0014:00），连测3天；手术后病人每日测4次，连测三天；体温37.538.4之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超过38.5以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。 （8）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在4042之间用红签

8、字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。临时外出，回病房后一定要补测。,体温单的书写要求,3.脉搏描记栏 （1）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“”。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“”、“”、“”再用红色笔在体温符号外划“”。,体温单的书写要求,4.呼吸描记栏 （1）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次论推。

9、 （2）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画R。,体温单的书写要求,5.底栏： （1）血压记录：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压. （2）出入量记录：将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，单位：毫升（ml） （3）体重记录：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”，新入者写“车入”,体温单的书写要求,（4）大便记录：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1

10、次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 （5）身高记录： ：新入院患者当日应当测量身高并记录。,医嘱单的书写要求,医嘱处理、执行，及时、准确。 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“”表示。 3.皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“（）”，阳性用红签字笔写（），同时在病历夹、病人床头等处做好醒目标记。,医嘱单的书写要求,医嘱处理、执行，及时、准确。 4.医嘱转抄符合规范。 5.

11、医嘱执行准确、及时，长期医嘱需在30分钟内 执行，临时医嘱需在15分钟之内执行。 6.处理临时医嘱时要有时间差,出入量单的书写要求,（1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。 （2）7：00至18:59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。采用24小时制。 （3）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。小结和总结前先划一横线，要求线直。 （4）每次记录结束，均需签全名。,护理记录单的书写要求,1.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录书写及时、准确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。 2.表格中列的项目按实际观察结果打钩即可。 。 3.书写护理记录

12、应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。 (针对手写的科室）,护理记录单的书写要求,4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。(针对手写的科室） 5. 记录时间要求：时间采取24小时制；病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。特级护理患者每小时至少记录一次；一级护理患者至少每4小时记录一次；二级护理、三级护理患者每周记录2次，所有病人遇病情变化

13、随时记录。,护理记录单的书写要求,6. 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7. 死亡记录书写及时、准确，具体到分钟，并与医疗记录保持一致 。 8.首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。 护理病程记录应客观的反映护理工作的连续性，评估及时准确，病情发生变化、异常情况、特殊治疗用药、护理措施及效果观察等记录要及时。,护理记录单的书写要求,9.出院记录应记录患者出院时病情、出院指导等。 10.转科患者有转出记录和转入记录。,健康教育计单的书写要求,1.健康教育及时、有效、全面，有计划教育，签名符合要求。 2.健康宣教资料

14、齐全，体现专科特点。 3.健康教育内容符合患者病情及个体需要 应根据患者的病情及知识水平，有针对性的制定教育计划，长期住院者每周至少一次。,交班的书写要求,日期、眉栏、诊断、签名、书写顺序、书写内容符合要求 （1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。 （2）其他病人：根据病人不同有所侧重。,交班的书写要求,（3）危重病人： 心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情

15、况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。 大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身状况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。 休克病人：神志精神变化情况，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。,交班的书写要求,昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅与否；病人安全情况。 待查病人：对于诊断尚未明确

16、者要更加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。 对于精神或情绪出现异常变化者：应详细书写。,交班的书写要求,（4）外科病人：除以上内容外还包括以下几方面： 术前准备情况，包括思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验等。 术后情况，包括行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。,其它类的书写要求,其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单 1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院

17、时有评估； 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字； 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签字执行。,问题,?,护理文书书写存在问题,一、体温单 1、体温单中未漏记大小便。 2、体温单中未漏记血压。 3、换页时未测患者血压及体重。 4、未满页打印,护理文书书写存在问题,二、护理记录单（首页） 1、护理记录单首页评估项目栏未填全； 2、护士长未审核手工签字； 3、评估标准不一致评估内容前后不相符 4、分值填写错误； 5、其他高危没有时不勾选，有时在后面用笔写清项目； 6、既往病史与长期用药内容不符； 7、生活自理能力评分与级别不相符。,护理文书书写存在问题,跌倒坠床评分4分时，高危选“是

18、”，床头悬挂标识、填写住院患者风险评估表单，一级护理的，每天评估，二级护理的每周评估两次。同时有护理措施、给予健康宣教， 4分时，只在首页上评估，高危选“否”，并填写相应分值,疼痛评估方法为：脸谱评分法或数字评分法；无疼痛时，只在首页填写疼痛评估方法及勾选“无”，有疼痛时，勾选“有” ，并填写相应分值、部位、性质；当评分4分时，并要填写住院患者风险评估表单，要有护理措施、给予健康宣教,针对每位住院患者,压力性损伤评分18分时，高危选“是”，床头悬挂标识、填写住院患压疮高危因素评估表，要有护理措施、给予健康宣教，。18分时，只在首页上评估，高危选“否”，并填写相应分值；18分的，每周评估一次，2

19、1分的，每天评估一次。,护理文书书写存在问题,护理文书书写存在问题,商洛市中心医院护理记录单首页（入院评估）,护理文书书写存在问题,误吸及导管脱落是对相应的患者进行评估，误吸3分，导管脱落8分，再填写相应的表单（住院患者风险评估表）、床头有标识、有记录、有宣教,护理文书书写存在问题,注意事项： 1.坠床跌倒、误吸达到高危的患者护理风险评估表级护理的患者每周评估2次，级护理的患者每日评估； 2.压疮达到18分的每周评估一次，21分的，每天评估一次； 3.导管脱落的患者达到高危的每日进行评估，与护理级别无关系。,护理文书书写存在问题,护理文书书写存在问题,三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满

20、页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）,护理文书书写存在问题,建议： 1、护理记录应及时、准确、可靠地反映病情及进展；描述确切客观、简明扼要、重点突出；体现动态性和连续性。 2、运用护理程序的方法为患者解决问题的记录，应记录护理问题、护士所采取的护理措施及执行措施后的效果（家属/患者反应和护士观察到的）。 3、没有记录就等于没做，因此要求护士认真、详细、完整得记录护理过程，即“说你所写的，写你

21、所做的，做你所说的”。,护理文书书写存在问题,四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。,护理文书书写存在问题,五、交班报告 1、交班内容生命体征间无顿号； 2、交班眉栏内容矛盾（人数）； 3、交班内容格式错误，首行需空两个字（敲4下空格键）； 4、无护士长审核手工签字； 5、未双面打印。 建议:1、应在常巡视和了解病情的基础上认真书写，简要记录病情、治疗和护理。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、粘贴现象。 4、护士长应对每班的报告进行检查，符合质量后签名。,护理文书书写存在问题,六、其他类 1、病历首页及输血核查单有空项。 2、风险评估单未按时或出院时无评估。 3、输血核查单内容错误。,总结,通过规范护理文书书写不仅可使护理记录缺陷得到有效地控制，更有利于护理记录质量的提高。防止护理记录缺陷发生是一项长期的艰巨任务，有赖于护士思想上的重视和群体防范意识的增强，应不断规范自己的行为，善于保护自己,为我们的正确实施护理工作提供有力的书面证据。,Thank You！,谢谢聆听,