责任护士汇报病例流程(2页).doc

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-责任护士汇报病例流程-第 2 页责任护士汇报病例流程一、患者一般情况:床号、姓名、性别、年龄、诊断、既往史、药物过敏史 二、患者入院情况:1、主诉2、入院时间3、入院方式平车、步行、扶送、轮椅等4、给予x级护理、x饮食、x治疗如抗炎、化痰、止血等药物治疗、吸氧、雾化等辅助治疗5、入院症状、阳性体征、化验检查异常结果6、入院护理评估压疮、坠床跌倒评分及预防措施7、入院后心理状态焦虑、恐惧、平稳、配合治疗情况8、各种管路情况(引流情况、颜色、性质、量 三、如为外科需汇报x月x日x时x分在x麻醉下行x手术，于x时x分返回病房，各种管路情况同二、8包扎敷料情况，术后给予x级护理、x饮食、治疗、监护情况 四、目前患者情况:住院第几日或术后第几日、心理状态，治疗情况、饮食、大小便情况、化验检查复查情况、健康指导掌握情况，如有监护汇报各参数波动范围，病危、病重患者出入量波动范围，目前存在的护理问题及相对应的护理措施，各种风险评分情况五、病情特殊变化的按时间顺序汇报，包括治疗、护理、辅助检查、护理措施及结果。