膝痹病中医诊疗方案.pdf

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1、-膝痹病膝关节骨性关节炎诊疗案一、诊断一疾病诊断参照医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南2007 年版 。1临床表现：膝关节炎的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音感 、关节无力、活动障碍。2影像学检查*线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成，关节游离体，关节变形及半脱位等。CT 影像主要表现为骨质增生、 。 MRI 可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。3实验室检查：血常规在正常围。伴有滑膜炎者可见 C 反响蛋白CRP及血沉ESR轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4. 具体诊断标准1近 1 个月反复膝关节疼痛2*线片膝关节骨质增生、关节间

2、隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成3中老年患者40 岁4晨僵3 分钟5活动时有骨擦音感.z.-综合临床、实验室及*线检查，符合12条或145条或1345条，可诊断膝关节骨性关节炎。二疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：病症与体征表现为膝关节疼痛，多见于侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及围压痛，髌骨有研磨试验 ，关节活动可。中期：疼痛较重，可合并肿胀，翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨有研磨试验 ，关节不稳。晚期：疼痛重，行走需支具或不能行走，翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨有研磨试验 ，关节活动度明显缩小，重不稳。三证候诊断1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼

3、痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉细无力。二、治疗案.z.-一辩证选择口服中药汤剂1风寒湿痹证治则：祛风散寒，除湿止痛。推荐药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、艽、当归、川芎、木香、

4、乳香、甘草。2 风湿热痹症治则：清热疏风，除湿止痛。推荐药：大艽汤加减。艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。3 瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、艽、牛膝、甘草。4 肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐药：左归丸加减。熟地*药山茱萸枸杞子川牛膝鹿角胶龟板胶二手法治疗1一般操作体位：患者先取仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。.z.-1先以滚法施于患肢阔筋膜肌、股四头肌、收肌群约3 分钟。2然后摩、揉或一指禅推法施于外膝眼、阿是穴，每穴操作约40 秒。体

5、位：患者仰卧，下肢伸直放松。3推髌骨。向上下外各向推动髌骨，先轻柔地推动数次，再将髌骨推至极限位，维持 23 秒，反复三次。4然后摩、揉或一指禅推法施于外膝眼、阿是穴，每穴操作约40 秒。体位：取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。5治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧腘绳肌 、小腿后侧约 2 分钟。6推、揉腘窝部 2 分钟。7膝关节拔伸牵引：患者屈膝，治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端，患肢足背搭于治疗者肩部， 双手突然发力向下牵引膝关节， 力量以有膝关节牵开感，反复 1-3 次；手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20 分钟，每 2 次，三为一疗程。三针灸治疗1常规针刺：1

6、体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90。2取穴主穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。配穴：风寒湿痹证：关元、阴陵泉、足三里风湿热痹症：血海、曲池、大椎瘀血闭阻证：血海、隔俞、太冲肝肾亏虚证：足三里、太溪、肝俞、肾俞.z.-3法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75已醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在1025mm 围，捻转得气局部痠，胀，重，麻感后留针，留针 20 分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针约 3 分钟。每次 20 分钟，每治疗 2 次。2.灸法：直接灸、隔物灸、雷火灸等。四外用药物治疗涂擦疗法将中药沿局部涂抹于膝关节皮肤外表，用TDP 治疗仪照射，时间

7、持续 30 分钟，每日一次。五关节腔治疗适应症：膝关节疼痛明显，关节腔积液不多，浮髌试验阴性，用玻璃酸钠，用法：每次 4-5 ml，每一次。六中药熏洗疗法将中药置于盆中，加水 15002000ml 煎沸 2030 分钟，将患肢放在盆口上高于药液 30cm 左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸 10 - 15 分钟注意防止烫伤 ，待药液温度在 60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。 每日早、 晚各熏洗 1 次，每日 1 剂，10 剂为 1 疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床等设备进展治疗。七拔罐、刮痧、蜡疗、磁疗、中频电、超短波、微波、干扰波、全科治疗仪等

8、，日一次，选择治疗。八运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了防止关节挛.z.-缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比拟不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进展每小时23 分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种局部辅助运动练习法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过l 小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。1肌力训练踝关节主动屈伸锻炼踝泵 ：踝关节用力、缓慢、全围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消

9、除肿胀。每日 2 次，每次 1-2 组，每组 20 个。等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳.肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比拟适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进展。如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。60等长训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于 20-60之间做主动等长，运动 10 次为 1 组，作 510 分钟。直

10、腿抬高法(Straight leg raising e*ercise,SLR)o 患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节部施加负荷重锤、沙袋、米袋等均可 ，嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈1015(约离开床面 15cm)，并要求保持该肢位 5 秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。训练开场时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高1015，并能维持5 秒钟的最大负荷量，然后取其.z.-1/3 做为日常训练负荷量。每天早晚各练1 次，每次20 回。达不到20 回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20 回。2关节活动度训练仰卧位闭链屈膝

11、锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进展屈膝锻炼。每日锻炼 4 次，每次约 1 小时。九手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节臵换等治疗。十护理1一般护理(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、考前须知，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧和顾虑，积极配合治疗和护理。(2)注意休息，适当进展一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高低肢。(3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。(4)进展必要的锻炼，如

12、练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意防止过度活动引起损伤。(5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。(6)病人行走不便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲须，整理床单位，使病人舒适。.z.-(7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。(8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警觉关节积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2、辨证施护(1)风寒湿痹证：卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行

13、膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。(2)风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品，服用中药汤剂以不热为度。3瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以到达活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品

14、，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。4肝肾亏虚证卧床休息， 做好病情观察及平安防护措施， 防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、舒适、防止噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如.z.-干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。3 日常生活考前须知1) 减轻关节的负担a) 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。b) 防止引起疼痛的动作， 如上下楼梯， 爬山，长时间行走， 可骑自行车运动。c) 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。2) 加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。3) 最大限度的伸展和屈曲膝关节。三、疗效评价(一) 评价标准1 临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼无不适感。2 显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，不影响工作及生活。3 有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4 无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。.z.