围手术期管理组织计划方案.ppt

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1、围手术期处理,病 例,患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。高血压病期，205/105mmHg3冠心病，心功能级。4糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖. 请为该病人制定一个较合理的治疗方案?,概念,围手术期:应从病人决定需要手术治疗开始.术前期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进手术室;也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全的耐受手术.手术后,要采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,使病人早日康复.手术后的长短可因不同

2、疾病及术式而有所不同. 围手术期处理:为病人手术做准备和促进术后康复.,术前准备,一般准备: (1)心理准备 (2)生理准备. 特殊准备,手术分类,根据手术的时限性,外科手术可分为三种: 急诊手术:要求在最短的时间内进行必要的准备,迅速实施手术 限期手术:手术时间可以选择,但应有一定的限度 择期手术:可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术.,病人对手术的耐受力,耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态，术前进行一般性的准备即可 耐受力不良：外科疾病对全身造成明显影响，病人全身情况欠佳，重要器官有器质性病变，功能失代偿，术前应

3、进行积极而细致的准备，待全身情况改善后方可手术,心理准备,生物医学模式生物;心理;社会医学模式 病人心理:恐惧,紧张,焦虑,对手术及预后有顾虑等,生理准备,调整病人的生理状态,使病人在较好的状态下安全的进行手术及术后的治疗. 为手术后的变化进行锻炼:练习在床上大小便,正确的咳嗽及咳痰方法,术前辈周戒烟等. 输血及输液:对较大的手术,术前进行交叉配血,全血,成分血等 预防感染: 指症1涉及感染病灶或切口接近感染区的手术 2操作时间长,创伤大的手术 3开放伤 4涉及大血管的手术 5需要植入人工制品的手术 6脏器移植手术 热量,蛋白质和维生素: 胃肠道手术:手术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水

4、。对一般性手术，手术前一日肥皂水灌肠。 其他：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关的体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动的义齿。等等,特殊准备,营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍 肾疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉血栓形成的预防 肝脏疾病,营养不良,低蛋白血症，贫血等 组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。 术前查肝功等。 必要时输入血浆，人体白蛋白等。,脑血管病,80%的脑血管病发生在手术以后 原因：低血压，房颤的心源性血栓。 危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟,心血管病,血压在160/100mmHg以下，不需特殊准备 血压过高者，手术前应用合适的降压药物

5、内科医师治疗 外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理 注意事项： (1)长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正 (2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血 (3)心律失常 (4)急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手术,肺功能障碍,手术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位 手术前对肺功能进行评估 危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染 肺功能评定 术前戒烟2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周，如为急症手术应加用抗

6、生素 内科治疗,肾疾病,麻醉和手术都将加重肾的负担 急性肾衰的危险因素：术前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物 肾功能评价：血生化 内科治疗,糖尿病,手术耐受力较差，术前应控制BS水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况 反有感染可能的手术，术前应用抗生素 BS应控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L)，尿糖+-+。 将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，46小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平 尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒 术前胰岛素用量为平时的1/32/3皮下注射 术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖

7、5g加胰岛素1u) 术后46小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖+用胰岛素12u,+用8u，+用4u，+不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素4u,术后处理,一般处理,床铺的准备，输液架，氧气，各种监护设备等 T,P,R,BP的检测 皮肤及口腔的护理，饮食，大小便，翻身等,体位,根据麻醉及病人的全身情况选择 术式 疾病的性质 全麻病人：平卧，头转向一侧 蛛网膜下腔：平卧或头低位12小时 休克病人：V型体位 肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流,活动及下床,原则上应早期下床，有利于增加肺活量，减少肺部并发症 改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少深静脉血栓形成 有利于肠蠕动的恢复，减少腹胀及尿潴

8、留,饮食和输液,非腹部手术 全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后36小时 腹部手术 术后禁食2448小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食 56天进半流质饮食 79天进普通饮食 禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗,缝线拆除,根据：年龄，部位，全身营养等 头，面，颈部45天 下腹部，会阴67天 胸，腹，背，臀部79天 四肢1012天 减张缝合14天,引流物的处理,注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色 乳胶片：12天拔除 烟卷式引流：47天拔除 胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除,各种不适的处理,疼痛：病人痛苦

9、，影响生理功能 发热： (1)正常1.0左右 (2)术后24小时：代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张，输血反应 (3)36天发热：感染 (4)处理：物理降温，药物，化验，X线片，培养等,恶心及呕吐,麻醉反应 颅内高压 糖尿病酸中毒 尿毒症 低钾，低钠 腹部手术,腹胀,促进肠蠕动恢复的药物 胃肠减压 放置肛管三 高渗低压灌肠 手术,呃逆,原因：神经中枢，膈肌直接受刺激 处理： (1)压迫眶上缘 (2)短时间吸入二氧化碳 (3)胃肠减压 (4)镇静或解痉药物,尿潴留,原因：老年人，麻醉，切口痛，排尿习惯的改变 并发症：尿路感染 处理：下腹部热敷，按摩；下床；导尿,术后并发症的处理,术后出血,原因：

10、术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等 诊断 预防及治疗,切口感染,原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等 诊断 预防及治疗： (1)无菌操作要严格 (2)尽量减少创伤 (3)严格止血，防止血肿 (4)加强手术前后的处理，增加病人的抵抗力 (5)局部理疗 (6)抗生素 (7)脓肿切开,切口裂开,原因：营养不良，缝合技术等 预防及治疗： 注意缝合技术 加强全身营养 术后护理,肺不张,原因：老年人，长期吸烟，呼吸道感染，胸腹部大手术等 防防及治疗： (1)术前锻炼深呼吸 (2)术前2周戒烟 (3)鼓励咳嗽，排痰 (4)雾化吸入 (5)抗生素,尿路感染,原因：尿潴留 表现：尿频,尿急，尿痛，排尿困难，尿Rt；发热等全身症状，血Rt，尿培养 预防及治疗 (1)防止尿滞留 (2)导尿的无菌操作 (3)抗生素,临床医师的准备,以上的各种准备 术前诊断及鉴别诊断 治疗方案的制定，尤其是手术方案 明确手术的适应症及禁忌症 手术前的具体准备，尤其是手术器械 手术中可能出现的问题及防治措施 术后的治疗及康复,病例的治疗方案,？,