拔牙术-拔牙的禁忌症与适应症.ppt

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1、拔牙术1,牙齿拔除术的定义、适应症及禁忌症 拔牙器械和步骤 泰山医学院口外教研室,本节主要内容,1 了解牙拔除术 2 熟悉拔牙器械的原理；认识拔牙器械；牙齿拔除术的术前准备 3 掌握牙拔除术的适应症、禁忌症；掌握拔牙步骤。,一 什么是牙拔除术,牙拔除术（exodontia）是口腔疾病的治疗方式之一，医务人员为了消除感染灶、创伤、无功能、治疗需要和其它病变可能波及的患牙、牙根，依据医学伦理学范畴，采用手术的方式从人体组织中把其去除的过程。 是口腔医师掌握的基本技能之一，常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。,可造成局部及全身不同程度地损伤和反应。

2、 应遵循外科原则：无痛、无菌、微创。 要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。 术前评估非常重要。,（一 ）拔牙的适应症,1、龋病 2、根尖病变 3、牙周病 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折 5、牙外伤 6、髓壁内吸收牙 7、埋伏牙 8、阻生牙,拔牙的适应症,9、额外牙 10、融合牙及双生牙 11、滞留乳牙 12、错位牙 13、治疗需要 14、骨折累及的牙 ？,为什么,（二） 拔牙的禁忌症,良好的术前检查与评估 1 详细地询问病史与全身情况进行判断 2对口腔进行详细的检查 3拔牙术前进行常规X线检查,（二） 拔牙的禁忌症,系统病对拔牙术的影响及禁忌 1 心脏病 如心功能

3、尚好，为或级，则可以耐受拔牙。 级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起 级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰的症状，体力活动后加重。,局麻药物以2%利多卡因为宜，肾上腺素注意用量1:10万不超过4ml；度以上传导阻滞不宜使用 冠心病：可诱发急性心梗、房颤等；术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物、吸氧。 心脏瓣膜病：风湿性心脏病-抗生素预防；人工瓣膜、细菌性心内膜炎使用青霉素、阿莫西林胶囊等。 高血压

4、性心脏病：左心衰-预防措施与高血压和冠心病相同。 肺心病：右心衰-应预防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素预防感染。 先天性心脏病：发绀、心悸、气急、胸痛等症状；预防细菌性心内膜炎。 心肌炎：心脏扩大，心律失常等；应预防心源性意外。,（二） 拔牙的禁忌症,以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙 有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗塞 近期心绞痛频乏发作。 心功能级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状 心脏病合并高血压，血压180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。 有或 型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。,2 高血压,正常血压；

5、 临界血压：85、120 收缩压高于140mmHg，或舒张压高于90mmHg时为高血压 180/100mhg应先治疗高血压 注意体位性低血压，肾上腺素能类、神经节阻滞剂 注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头晕等症状）。,3.1、贫血 WHo：男性130g/L;女120g/L；孕妇110g/L 血红蛋白80g/L，红细胞压积 30%可拔牙 （1）再生障碍性贫血：全血象的减少，出凝血延长；治疗缓解且血红蛋白80g/L，可拔牙。 （2）巨幼细胞性贫血：缺乏VitB12或者叶酸所致。如贫血不严重，可耐受拔牙。 （3）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。如贫血不严重，可耐受拔牙。 （4）溶血

6、性贫血：贫血、黄疸、肝脾肿大为其三大症状。可请其他科医生共同拔牙。,9,9,3 造血系统疾病（血液病）,3.2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症 中性粒细胞低于1 109 /L 易引起严重感染，应避免拔牙。 中性粒细胞2109 /L ,白细胞总数 4109 /L，可拔牙,(二) 拔牙禁忌症,3.3、白血病 常有发热、感染；血小板减少致出血；牙龈与舌的肿胀。 多见慢粒，经治疗可处于稳定期，如拔牙需专科医生配合。 急性白血病为拔牙的禁忌证 3.4、恶性淋巴瘤 多见于颈部肿大，脾大；有发热，晚期有恶病质、贫血等表现。 高度恶性者，预后差，拔牙慎重。,拔牙禁忌症,9,3.5、出血性疾病 （ 1）原发性血小板

7、减少性紫癜： 无明显病因，可能与免疫有关。血小板寿命缩短，骨髓巨细胞增多。 急性患者常见于儿童，慢性者常见于青年女性；粘膜及皮肤出血；女性月经多。 拔牙最好在血小板50109 /L下进行；拔牙及手术100109 /L；20 109 /L易致严重出血，应避免拔牙。,3.5、出血性疾病,（2）血友病： 凝血功能障碍的家族遗传病，轻微创伤后就可能有严重出血。 问病史；多数有我意识说明。 血友病甲（甲、乙、丙三型）-血浆因子的浓度提高到正常的30%，可拔牙 血浆因子的浓度提高到正常的60%，可行大手术,4 糖尿病 影响蛋白质的合成，愈合慢；同时易感染。 空腹血糖8.88mmol/L(160mg/dl)

8、 可进行拔牙 胰岛素治疗者，在早餐后1-2h进行比较好 可用药物进行预防感染,5 甲状腺功能亢进 甲状腺肿大，基础代谢率增加，自主神经系统失常。 在精神刺激的情况下可引起甲状腺危象。 甲状腺危象: 高热(39以上)、心动过速（140-240次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷 在静息脉搏100次，基础代谢率 +20%可进行拔牙；术后注意血压和脉搏及感染。 麻药中避免使用肾上腺素。,6 肾疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙； 对于慢性期代偿期的内生肌酐清除率50%，血肌酐133mol/L临床无症状可拔牙。 慢肾衰透析患者，

9、在必要的情况下，完成一次透析后进行手术，但要避免增加肾负担的药物。 7 肝炎 急性期应暂缓拔牙； 慢性者要注意凝血机制；异常者术前2-3天补足VitC和VitK。 注意交叉感染,8妊娠期 1、2、3个月易流产，且有妊娠反应，尽量避免拔牙； 4、5、6个月可拔牙 7、8、9易早产，也要注意拔牙；麻药中不可加入肾上腺素。 9月经期 尽量避免拔牙，有代偿性出血。,10 急性炎症期 结合感染程度、部位、创伤程度、患者机体状况、有无系统病及抗生素水平来考虑。 急性颌骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用 急性蜂窝织炎、复杂的阻生齿引起的冠周炎要避免拔牙（简单智齿冠周炎除外）。 腐败坏死性牙龈炎和急性传染性口

10、炎应暂缓拔牙,11.恶性肿瘤 尤其注意牙齿过度松动而牙周状况良好者 放疗患者治疗前至少7-10天完成牙齿治疗；放疗后3-5年内禁止拔牙 12.长期抗凝药物治疗 降血液粘稠度，防止血栓形成；小剂量阿司匹林应在3-5天停药，止血效果好术后一天开始正常服药；使用华法林者手术一周前停药；使用肝素者，需在5个半衰期后进行，静脉输液6h，皮下注射24小时。,13 长期肾上腺皮质激素治疗 肾上腺皮质萎缩；机体应激能力、抵抗力降低，易发生感染、创伤、手术后的危象；常在术后20h左右。 肾上腺皮质危象： 恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时

11、抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。 14 神经精神疾患 抗痉剂、镇静剂；吸氧设施；合垫等。,二 拔牙器械及用法,（一） 拔牙钳 ：钳柄、关节、钳喙 （二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成 1、类型： 用以挺出整个牙的牙挺 用途 根挺 根尖挺 直挺 弯挺及横柄挺（三角挺）,形状,（三）其它器械 1 牙龈分离器 2 刮匙 3 其它器械 如凿骨及切开与缝合的器械、拉钩等。,(三 ) 拔牙器械和使用,1、牙钳 牙钳由钳喙、关节和钳柄三部分组成。 牙钳的钳喙和钳柄各成不同的角度，以适用于不同牙齿的拔除。 上牙钳主要有：直线式、枪刺式和“S”式； 下牙钳为直角式。,牙钳的使用 钳柄在右手掌心，示指和中指放在一侧，

12、无名指和小指放在两柄之间，拇指在关节处，手掌尽量靠近末端。使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后，四指在同侧握紧牙钳用力。另一只手可放在临牙或牙颈部、下颌骨下缘进行保护。,2、牙挺,牙挺由刃、杆、柄等三部分组成。按照功能可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的宽度叶依次变窄。 牙挺的力学工作原理 主要为杠杆、楔和轮轴三种原理。,2、牙挺的工作原理 （1）杠杆原理 重,（2）楔原理,高,B,C,A,力,长,牙挺的力学原理之三 轮轴原理,作用原理与杠杆原理相似，其公式为：力*轮半径=中*轴半径。,牙挺的使用 垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。 放在牙槽间隔处，以牙槽突顶为支点？一般不

13、放在颊舌侧。 挺入牙周间隙，旋转牙挺结合最小程度的撬动，向根尖区挺进。 左手放在临牙进行保护。,牙挺使用的注意问题 1 不能以临牙为支点 2 颊侧龈缘水平处骨板不宜做指点 3 舌侧龈缘水平处骨板不宜做指点 4 注意保护，以防滑脱和损伤邻近组织 5 不得使用暴力，牙挺的方向与牙根的走形相一致。,持笔势进行操作 作用：探查 为了去除肉芽组织和异物 对健康牙周膜不必彻底刮除,3刮匙,使用注意： (1) 、急性炎症和有脓时不应使用。 (2)、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚 (3)、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之间间隔薄，避免与上颌窦穿通 ( 4)、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入

14、囊肿与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背 （四）牙龈分离器,无创拔牙器械,目的 减少拔牙术中的创伤，减少牙槽骨的吸收。 方法：不去骨，减少微骨折，不翻瓣，不使骨膜与骨面分离。 器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；为单一或一套系列器械。 使用：楔入根面与骨面，切断牙周膜，扩大牙周间隙。循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。 多根牙、骨粘连、弯根、根端肥大也可使用。,三、 术前准备,（一） 病员术前的思想准备 （二） 术前检查： 病史 补充检查 局部检查 计划 顺序 （三） 病员体位 （四） 手术区准备 （五）器械准备,拔牙术前准备,患者体位要求

15、 调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。 张口时，上颌的颌平面与地面成4560度角，上颌与术者的肩部同高； 张口时，下颌的颌平面与地面平行，下颌平面与术者的肘部平齐。,手术区准备,1、 手术区洁牙 2、 手术区消毒 用12%的碘酊。 3、口周消毒并铺消毒巾：适于复杂牙需切开缝合者，如埋伏牙。 4、检查拔牙器械：除常规的口腔科检查器械外（口镜、镊子和探针），常用的拔牙器械有牙龈分离器、 牙挺、牙钳和刮匙等 。,四 一般牙拔除的基本步骤,（一） 麻醉显效 分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。,注意探查,挺松患牙,挺松患

16、牙,一般牙拔除的基本步骤（续）,（三）安放牙钳 选择正确的牙钳，将钳喙安放予牙齿的唇（颊）侧和舌（腭）侧，并使钳喙的长轴与牙齿的长轴平行。,拔牙基本方法和步骤,安放拔牙钳,安放牙钳的要求： 正确选用拔牙钳; 正确安放拔牙钳; 夹紧牙体; 肯定钳喙在运动时不损伤邻牙; 再一次核对牙位。,（四）拔除患牙 将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴向唇（颊）舌（腭）方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，适当用力向外牵引拔出。,拔牙的基本方法和步骤,拔除病牙,拔牙的基本方法和步骤,拔除病牙,牙钳夹紧牙后，拔牙时力的应用主要有三种类型: 摇动 扭转 牵引,摇动：向牙的唇舌向反复缓慢摇动，扩大牙

17、槽窝、撕裂牙周膜。适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根的磨牙; 扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。用于圆锥形根的牙，如上 颌前牙; 牵引：使牙脱位并将牙拔除的动作。 牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行; 如牙根有弯曲，应顺着弯曲的弧线牵引; 牵引时避免动作过急、过猛。,（五） 拔牙创的检查及处理 检查有无遗漏的牙根，有无明显的的出血点；有无邻近组织的损伤，有无遗漏的骨碎片。清除后咬消毒棉捻30min左右，无明显活动出血后离院。,包括软硬组织和上颌窦、上颌结节、神经及神经管、颞下颌关节等,检查是否有牙根或牙冠残片遗留,牙根是否完整 牙根数目是否符合 牙冠是否完整,基本方

18、法和步骤,检查牙龈有无撕裂，必要时予以缝合,牙龈乳头撕裂 附着龈撕裂 牙龈缘边缘外翻,出血 影响愈合,用刮匙探查牙槽窝,炎性肉芽组织 导致 疼痛、出血 异物 导致 感染、延迟愈合,牙槽窝复位,使扩大的牙槽窝复位 牙槽突骨壁折断者复位 如骨折片与骨膜游离则去除,基本方法和步骤,(5)修整过高的骨嵴、牙槽中隔,术后妨碍拔牙创愈合 引起疼痛 妨碍义齿修复,(6)置纱布棉卷,横过牙槽嵴，勿置入拔牙窝内 咬紧30分钟后弃去 有出血倾向者，观察30分钟,（六）拔牙后注意事项,24小时内无漱口刷牙； 拔牙当天不要漱口或刷牙; 拔牙后两小时后可以进食 拔牙当天进软食，食物勿过热，避免用拔牙侧咀嚼食物; 勿用舌头舔创口，不宜反复吸吮。,