角膜裂伤临床路径(23页).doc

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1、-角膜裂伤临床路径-第 23 页角膜裂伤临床路径（县级医院2012年版）一、角膜裂伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302）。行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.眼部外伤史。2.症状：眼部刺激症状。3.体征：角膜全层裂伤伴前房形成不良。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）。（四）标准住院日为56天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:

2、H05.302角膜全层裂伤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：血常规、尿常规。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）眼眶X片或CT；（2）必要时加查胸片、心电图；（3）必要时加查凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查。（七）手术日为入院第1天。1.手术前准备：肌注破伤风抗毒素，清洁结膜囊。2.行角膜裂伤缝合术。（八）术后用药。1.建议全身使用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素。明确感染患者，可根据药

3、敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：-1g/次，一日2-3次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（4）使用本药前须进行皮试。2.眼部局部使用药物：（1）抗菌药物眼药水：左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼药水；（2）必要时使用糖皮质激素，妥布霉素地塞米松眼药水；（3）非甾体药物滴眼液：双氯芬酸钠眼药水；（4）1%阿托品眼膏。3.防治术后出血（必要时）。（九）术后检查。1.角膜伤口愈合情况、前房深度、眼压；2.眼部炎症反应情况，有无角

4、膜后沉积物（KP）,前房液闪光（Tynda）,前房内渗出物，出血、瞳孔有否粘连。（十）出院标准。1.角膜伤口闭合，前房形成。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.治疗中角膜伤口愈合延期，或因炎症反应加重或前房出血等合并症, 进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若眼部CT显示有明确球内异物，合并眼内容物脱出、晶体皮质外溢或术后炎症反应进行性加重，有眼内炎趋势，退出此途径，进入相关途径。 3.需全麻时不进入路径。（十二）参考标准费用：2000-3500元。二、角膜裂伤临床路径表单适用对象：第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302）行角膜裂伤缝合

5、术（ICD-9-CM-3：11.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：56天日期住院第1天（手术日）住院第2天主要诊疗工作 询问病史及查体 完成病历书写及术前检查 上级医师查房，术前评估 签署手术同意书 行角膜裂伤缝合手术 术后眼部情况检查 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录 重点医嘱长期医嘱： 眼科护理常规 二级护理 饮食（普食或糖尿病饮食） 抗菌药物（局部及全身）临时医嘱： 血常规、尿常规 眼眶X片或CT（必要时） 胸片、心电图、肝肾常规（必要时） 角膜裂伤缝合手术 其它医嘱长期医嘱：口 全身抗菌药

6、物 抗菌药眼药 1%阿托品眼膏（必要时）口 止血药物（必要时）临时医嘱： 必要时眼部B超检查主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、治疗、检查等） 入院护理评估 执行医嘱、生命体征监测 执行医嘱、观察眼部情况 健康宣教：疾病相关知识病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天住院第56天（出院日）主要诊疗工作 术后眼部情况检查 上级医师查房 完成病程记录 术后眼部情况检查 上级医师查房，适当调整眼部用药 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 全身抗菌药物 抗菌眼药（必要时使用糖皮质激素或其它） 1%阿托品眼膏（必要时）口 止血药物（必要时）长期医嘱： 抗菌

7、眼药（必要时使用糖皮质激素或其它） 1%阿托品眼膏（必要时） 止血药物（必要时）出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 其他医嘱主要护理工作 执行医嘱 观察患者病情变化 心理与生理护理 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动 执行医嘱 观察患者病情变化 心理与生理护理 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名上睑下垂临床路径（县级医院2012年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10）。行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学

8、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。4mm、额肌功能良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。3.鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）Marcus-Gunn综合症。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）和眼科手术学理论与实践（人民卫生出版社）。1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2.因神经系统

9、疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。4.根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Mller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。上睑下垂疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查； （

10、3）心电图、胸部X线检查（全麻患儿）。2.眼部专科检查：（1）视力和矫正视力；（2）提上睑肌肌力和上睑下垂量；（3）上直肌和下斜肌等眼外肌功能；（4）有无Bells现象和上睑迟滞现象；（5）有无Macus Gunn现象，必要时进行新斯的明试验。 3.根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者病情，可考虑使用第一代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重

11、，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：（1）角膜上皮、上睑、结膜情况； （2）缝线位置、切口对合情况； （3）眼球运动情况和Bells现象。 2.术后用药：原则上不使用抗菌药物。总预防性

12、用药时间一般不超过24小时。（十）出院标准。1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。（十二）参考标准费用：1500-3000元。二、上睑下垂临床路径表单适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院

13、日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼临时医嘱： 血常

14、规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 需全麻者查胸部X线检查、心电图 超声心动图（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱： 常规准备明日在局麻或全麻下行睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 术前禁食水（全麻患者） 术前术眼结膜蘘冲洗长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱： 今日在局麻或全麻下行睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 伤口冰敷主要护理工作 病区环境及医护人员

15、介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写 观察生命体征变化、伤口有无渗出 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院3-

16、5天（术后第1-2天）住院5-6天（术后第3天）住院7天（术后第4天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼睑肿胀瘀血程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度 观察结膜、角膜、角膜上皮等情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，拆除皮肤缝线，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及家属交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理重要医嘱长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱： 术眼常规换药 术眼绷带包扎或伤

17、口冰敷长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱： 术眼常规换药 拆除术眼下眼睑皮肤牵引缝线出院医嘱： 出院带药n 术眼抗菌药物眼膏涂眼n 术眼润眼凝胶涂眼 术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊） 术后复诊 弱视治疗主要护理工作 执行术后长短期医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、观察术眼：倒睫结膜脱垂暴露性角膜炎睑缘位置肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后长短期医嘱 监测患者生命体征变化、观察术眼：倒睫结膜脱垂暴露性角膜炎睑缘位置肿胀程

18、度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 出院指导及注意事项 执行医嘱、完成出院护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名共同性斜视临床路径（县级医院2012年版）一、共同性斜视临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.4）。行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.发病年龄、病程特点。2.相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动

19、检查；双眼视功能检查等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确。2.有弱视者先治疗弱视。3.内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6-12个月。15。（四）标准住院日为5-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合(ICD-10：H50.4）共同性斜视疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2天。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查；（3）心电图、胸部X线检查（全麻患者）；（4）检查

20、视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道； （5）屈光检查：散瞳（显然）验光；（6）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者病情，可考虑使用第一代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。2.

21、预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。 2.眼内植入物：无。 3.术中用耗品：缝线。 （九）术后住院恢复2-5天。1.术后需要复查的项目：视力，眼位、眼球运动，眼前节裂隙灯显微镜检查。 2.术后用药：氨基糖甙类或喹诺酮类滴眼液。3. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.手术后效果较好，病情稳定。2.伤口愈合

22、好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.术中发现眼外肌附着点位置异常及其他解剖异常，或出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院时间延长。3.术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良等）需要进一步处理，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：2000-3500元。二、共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号

23、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-8天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 初步确定手术方式和日期 上级医师查房与手术前评估 向患者及其家属交待围术期注意事项 继续完成眼科特殊检查 进一步鉴别诊断，除外A-V征、垂直斜视以及其他非共同性斜视 根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书重点医 嘱长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼qid临时医嘱： 血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能

24、心电图、胸片（必要时） 眼科特殊检查：主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼qid临时医嘱： 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜视矫正术” 备皮洗眼 全麻患者术前禁食水 局麻+镇静（必要时）主要护理工作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成护理记录单书写 手术前物品准备、心理护理 手术前准备（沐浴、更衣） 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、

25、用药等护理中应注意的问题 健康宣教：术前术中注意事项 完成术前护理记录单书写 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（手术日）住院第4日（术后第1日）住院第5-8日（术后第2-5日，出院日）主要诊疗工作 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案 手术 完成手术记录 完成手术日病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查患者，注意眼位、伤口、眼球运动、前节等情况，注意观察体温、血压等全身情况 上级医师查房，确定有无手术并发症 为患者换药 完成术后病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 上级医师查房，进行手术及伤

26、口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，确定今日是否出院 完成出院记录等 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 将出院记录副本及诊断证明交给患者重点医 嘱长期医嘱： 眼科一级或二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液 非甾体类抗炎药水 抗菌药物（酌情） 未成年人需陪住一人临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 眼科二级护理 抗菌药物滴眼液qid 抗菌药物临时医嘱： 换药 根据病情需要下达长期医嘱： 眼科二级护理 抗菌药物滴眼液 qid 抗菌药物临时医嘱： 今日出院 出院用药：抗菌药物滴眼液4次/日，持续2-3周主要护理工作 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活

27、护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题 执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项 介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后第一日护理记录单 执行术后医嘱、出院医嘱 出院宣教：生活指导、饮食指导、用药指导 协助患者办理出院手续、交费等事项 完成术后第二日及出院护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名翼状胬肉临床路径（县级医院2012年版）一、翼状胬肉临床路径标准住院流程（一

28、）适用对象。第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。 2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.选择治疗方案的依据：根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。（1）进行性翼状胬肉；（2）胬肉已近瞳

29、孔区影响视力；（3）翼状胬肉影响眼球运动。2.手术方式:单纯胬肉切除手术。（四）标准住院日为3天。（五）进入路径标准。翼状胬肉疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：（1）术前常规检查；（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。（七）选择用药。术眼滴用抗菌药物眼液1-3天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。 2.手术方式：翼状胬肉切除术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：无。

30、5.输血：无。 （九）术后住院恢复1-2天。1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。 2.术后用药：局部用抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。（十）出院标准。1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。 2.眼球运动无异常。 （十一）变异及原因分析。1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），不进入路径。3.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。（十二）参考费用标准：1000-2000元。二、翼状胬肉临床路径表单适用对象：第一诊断为翼状胬肉

31、（ICD-10:H11.0） 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天日期住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及查体 上级医师查房 完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚 完成术前小结、病历书写 完成眼科特殊检查 上级医师查房，术前评估 签署有关知情同意书 完成手术记录及术后病程 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗菌药物眼液临时医嘱： 测眼压 外眼像（必要时） 验

32、光 视野,电生理检查（必要时） 眼部AB超（必要时） 角膜测厚（必要时）长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液 非甾体类滴眼液（必要时）临时医嘱： 局麻下单纯翼状胬肉切除术主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、检查、用药、疾病护理等） 入院护理评估 执行医嘱、生命体征监测 执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况 健康宣教：疾病相关知识 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-5天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察角、结膜伤口、炎症反应、眼

33、球运动等 完成病程记录 决定出院时间 上级医师查房 观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等 完成病程记录 决定出院时间重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科术后二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗菌药物、糖皮质激素眼液 非甾体类滴眼液（必要时） 每日换药临时医嘱： 视力、眼压、外眼像（必要时）长期医嘱（术后）： 眼科术后二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗菌药物、糖皮质激素眼液 非甾体类滴眼液（必要时）临时医嘱： 视力、眼压、外眼像（必要时） 出院医嘱：抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液及非甾体类眼液（必要时），定期门诊复查主要护理工作 执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况 健康宣教：疾病相关知识 术后心理与生活护理 出院指导：生活、饮食、用药等 执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况 健康宣教：疾病相关知识 术后心理与生活护理 出院指导：生活、饮食、用药等病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名