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1、-胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表-第 5 页汉滨区第一医院时间管理记录表门诊 ID: 住院 ID: 医保类型:城镇居民 城镇职工 新农合 自费院前系统(及网络医院)姓名: 性别:男 女 年 龄 : 岁 发病地址: 省 市/县 发病时间: 月 日 时 分 呼救 120 时间: 月 日 时 分 首次医疗接触时间: 月 日 时 分 网络医院入门时间: 日 时 分 转诊出门时间: 日 时 分 院前首份心电图时间: 日 时 分 院前首份心电图确诊时间: 日 时 分 远程传输心电图: 是 否 传输时间: 日 时 分 传输方式:微信 短信 实时监控 双联抗血小板药物给药:是 否 给药时间: 时 分 ;
2、 阿司匹林 mg 替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg 院前溶栓筛查:适合 不适合 未筛查 是否实施院前溶栓:有 无 溶栓场所:其他医院 救护车 院前溶栓知情同意开始时间: 月 日 时 分 签署知情同意时间: 月 日 时 分; 院前溶栓开始时间:时 分 院前溶栓结束时间: 时 分 溶栓后造影时间: 时 分(心内科或导管室人员填写) 院前溶栓药物:一代 二代 三代院前溶栓药物剂量:半量 全量溶栓再通:是 否诊断:STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺动脉栓塞 其他 转运至 CPC 导管室 急诊 填写人员签名 急诊预检发病时间: _月 日 时 分 到达医院大门时间: 月 日 时 分 院内接诊时间
3、(分诊时间): 月 日 时 分 到达方式: 120 救护车 外院转运(包含网络医院) 自行来院 院内发病 (发病科室: ;心内科医师会诊时间: 月 日 时 分;离开科室时间: 月 日 时 分) 生命体征:意识 清醒 对语言有反应 对刺痛有反应 对任何刺激无反应 呼吸 次 / 分 脉搏 次 / 分 心率 次 / 分 血 压: / mmHg 末梢血氧饱和度: % 至胸痛诊室 (急诊内科) 至急救科抢救室 至导管室 分诊护士签名 胸痛诊室( 急诊内科)发病科室院内首份心电图时间: 时 分 院内首份心电图确诊时间: 时 分 由实际判定或实施人员勾选: Killip 分级: NYHA 分级: 具备任意一
4、条,即为极高危: 药物无法控制的顽固性心绞痛 危及生命的室性心率失常 血流动力学不稳或心源性休克 心肌梗死的机械并发症 严重心衰 STEMI 再灌注措施:急诊PCI 溶栓 补救PCI 急诊仅造影 择期PCI 转运 PCI 择期仅造影 CABG 无再灌注措施 其它 NSTE-ACS 血运重建措施: 紧急 PCI紧急仅造影 转运 24h 内介入 72h 内介入 早期仅造影 择期介入 病情评估及合并情况:持续性症状 间断性症状 胸痛症状已缓解 腹痛 齿痛 肩背痛呼吸困难休克 突发意识丧失 合并心衰 合并恶性心律失常合并出血肌钙蛋白抽血完成时间: 时 分; 获得报告时间:时 分 ng/ml; 实验室检
5、查:Cr mol/L;D-dimer: ug/L(mg/L);BNP/NT-proBNP pg/ml 辅助检查:通知心超检查时间: 时 分; 心超检查完成时间: 时 分; 通知 CT 检查时间: 时 分; 增强 CT 检查开始时间: 时 分 诊断:STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非 ACS 胸痛 其它非心源性胸痛 放弃诊治,病因不明 诊断时间:时 分 是否呼叫心内科会诊 否 是 呼叫时间: 时 分 填写人员签名 心内科会诊二线会诊时间(包含远程会诊): 时 分会诊医师签名 心内诊断:STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非ACS 胸痛 其它非心源性胸痛 放弃诊
6、治,病因不明 决定介入手术时间: 时 分;启动导管室时间: 时 分 开始知情同意时间: 时 分;签署知情同意书时间: 时分 院内溶栓筛查:合适 不合适 实施院内溶栓:有 无 溶栓开始时间: 时 分; 溶栓结束时间: 时 分; 溶栓后造影时间: 时 分 ; 溶栓药物:一代 二代 三代;溶栓药物剂量:半量 全量;溶栓再通:是 否 保守治疗 CABG 其它实际介入时间: 月 日 时 分 急诊留观心内病房复测心电图时间: _时 分 肌钙蛋白复测结果: ng/ml; 双联抗血小板药物给药时间: 月 日 时 分 阿司匹林 mg, 替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg 24h 他汀治疗: 是 否; 受体阻滞剂使用
7、: 是 否 填写人签名 复测肌钙蛋白抽血完成时间: 时 分 复测肌钙蛋白报告时间: _时 分 Grace 危险分层:极高危 高危 中危 低危 具备以下任意一条,即为极高危:药物治疗无法控制的顽固性心绞痛 严重心衰 危及生命的室性心率失常 血流动力学不稳定或心源性休克 心肌梗死的机械并发症诊断:STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非ACS 胸痛 其它非心源性胸痛 放弃诊治,病因不明 急诊 PCI 启动方式:绕行急诊 绕行 CCU 病房启动 介入医生: 导管室激活时间: _时 分 PCI 血管路径:桡动脉(左)桡动脉(右)股动脉 其他 开始穿刺时间: 时 分 造影开始时间: 时 分
8、 导丝通过时间: 时 分 PCI 手术完成时间: 时 分 罪犯血管狭窄程度:50% 50-69% 70-89% 90-99% 100% 术前TIMI 级 术后TIMI 级 非罪犯血管狭窄50%:是 否 导管室 (请再图中圈出)(请再图中圈出) 支架内血栓 是 否 分叉病变 是 否 CTO 植入支架个数: 个 首次抗凝:普通肝素 比伐芦定 依诺肝素;剂量: ;时间: 时 分 腔内影像:IVUS OCT 其他 无 功能检测:FFR 其他 无IABP 植入:是 否血栓抽吸:是 否临时起搏器植入:是 否 术中并发症:无 恶性心律失常 低血压 慢血流/无复流 血管夹层 非干预血管急性闭塞 血管穿孔 死亡
9、 其他 D2B 时间: 分钟 是否延误:是 否 填写人签名 出院转归转归:好转出院 转至其它医院 转至其它科室 死亡 出院诊断:STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非 ACS 胸痛 其它非心源性胸痛 确诊时间: 月 日 72h 内肌钙蛋白最高值 BNP NT-proBNP 最高值 超声心动图 LVEF %(最低值) 合并症:无 心衰 休克 机械性并发症 感染 再发心梗 血栓 卒中 TIA 出血 呼吸衰竭 肾衰竭 死亡 心血管疾病危险因素:高血压 高脂血症 血糖升高 吸烟 肥胖 有家族史 院内新发心力衰竭 是 否 出院时间: 月 日 住院天数: 天 总费用 元 出院治疗结果:治愈 好转 脑死亡离院 其它原因离院 出院带药:DAPT ACEI/ARB -受体阻滞剂 他汀 填写人签名