小学生心理健康评定量表(10页).doc

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1、-小学生心理健康评定量表-第 8 页小学生心理健康评定量表学生概况表（教师用）姓名：性别：年龄：学校：班级：是否班、队干部：学习成绩（好、中、差）：是否留级：填表日期评定人指导语：wangyu0911一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号右面，按照

2、“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（）例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的括号里打勾。余此类推。四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。A 经常偶尔没有1不能正确认识字母或拼读音节。 （ ） （ ） （ ）2不能正确辨认汉字。 （ ） （ ） （ ）3不懂得数的大小和序列关系。 （ ） （ ） （ ）4计算困难。 （ ） （ ） （ ）5绘画时定位不准，涂色不合规范。 （ ） （ ） （ ）6图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。（ ） （ ） （ ）7一提起学习即心

3、烦意乱。 （ ） （ ） （ ）8课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。（ ） （ ） （ ）9不能按时交作业或作业质量差。 （ ） （ ） （ ）10考试不及格。 （ ） （ ） （ ）B11遇到一点小事也担忧。 （ ） （ ） （ ）12心神不定，坐立不安。 （ ） （ ） （ ）13食欲不振，心慌气促。 （ ） （ ） （ ）14头痛、失眠、汗多、尿频。 （ ） （ ） （ ）15害怕上学，多方逃避。 （ ） （ ） （ ）16不敢独自出家门。 （ ） （ ） （ ）17一人独处时恐慌害怕。 （ ） （ ） （ ）18无缘无故地闷闷不乐。 （ ） （ ） （ ）19精力下降，活动减少。

4、 （ ） （ ） （ ）20受到重大刺激不激动、不流泪。 （ ） （ ） （ ）C21心胸狭窄，猜疑。 （ ） （ ） （ ）22依赖他人。 （ ） （ ） （ ）23嫉妒他人。 （ ） （ ） （ ）24胆怯，害羞。 （ ） （ ） （ ）25自卑、自责。 （ ） （ ） （ ）26遇事犹豫不决。 （ ） （ ） （ ）27固执、任性。 （ ） （ ） （ ）28容易发火。 （ ） （ ） （ ）29孤僻、不合群。 （ ） （ ） （ ）30与人对立。 （ ） （ ） （ ）D31交新朋友困难。 （ ） （ ） （ ）32在集体场合适应困难。 （ ） （ ） （ ）33自我中心，不遵守集体规

5、则。 （ ） （ ） （ ）34不能融洽地与同学相处。 （ ） （ ） （ ）35与教师或家长发生冲突。 （ ） （ ） （ ）36被别人误解后耿耿于怀。 （ ） （ ） （ ）37不能和常人一样地与异性交往。 （ ） （ ） （ ）38受到挫折后反应过分强烈或压抑。 （ ） （ ） （ ）39容易闯祸。 （ ） （ ） （ ）40面对新环境（迁居、转学等）适应困难。（ ） （ ） （ ）E41骂人。 （ ） （ ） （ ）42搞恶作剧。 （ ） （ ） （ ）43起哄，无理取闹。 （ ） （ ） （ ）44打架斗殴。 （ ） （ ） （ ）45故意破坏。 （ ） （ ） （ ）46考试作弊。

6、 （ ） （ ） （ ）47说谎。 （ ） （ ） （ ）48偷盗。 （ ） （ ） （ ）49逃学。 （ ） （ ） （ ）50离家出走。 （ ） （ ） （ ）F51习惯性眨眼。 （ ） （ ） （ ）52习惯性皱眉或皱额。 （ ） （ ） （ ）53习惯性努嘴或嗅鼻。 （ ） （ ） （ ）54习惯性点头或摇头。 （ ） （ ） （ ）55习惯性吞咽或打呃。 （ ） （ ） （ ）56习惯性咳嗽。 （ ） （ ） （ ）57习惯性耸肩。 （ ） （ ） （ ）58吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品。 （ ） （ ） （ ）59咬指甲。 （ ） （ ） （ ）60吸烟或饮酒。 （ ） （ ） （

7、 ）G61反复数课本或其他图书上人物的数目。（ ） （ ） （ ）62反复检查作业是否作对了。 （ ） （ ） （ ）63睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。64一天洗手十几次，每次持续十几分钟。（ ） （ ） （ ）65注意力不集中，做事有头无尾。 （ ） （ ） （ ）66上课时小动作多，干扰他人。 （ ） （ ） （ ）67不合场合，特别好动。 （ ） （ ） （ ）68做作业时边做边玩。 （ ） （ ） （ ）69好冲动、行动鲁莽。 （ ） （ ） （ ）70不知危险，好伤人或自伤。 （ ） （ ） （ ）H71尿床。 （ ） （ ） （ ）72口吃。 （ ） （ ） （ ）73

8、好沉默不语，甚至长时间一言不发。 （ ） （ ） （ ）74入睡困难。 （ ） （ ） （ ）75睡觉不安稳，好讲梦话。 （ ） （ ） （ ）76睡觉时好磨牙。 （ ） （ ） （ ）77睡觉中突然哭喊、惊叫。 （ ） （ ） （ ）78睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆。（ ） （ ） （ ）79厌食、偏食或拒食。 （ ） （ ） （ ）80身体无病却反复呕吐。 （ ） （ ） （ ）计分方法与结果解释：1.小学生心理健康评定量表采用三点计分模式，即选择“没有”计0分，选择“偶尔”计1分，选择“经常”计2分。2.将各个分量表项目的分数分别累加，即可得到量表的合计分数。3.若一个量表的合计分数达到10分或10分以上，一般可以认为存在该方面的心理健康问题。分量表得分ABCDEFGH总表