儿童结核病.ppt

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1、关于儿童结核病现在学习的是第1页，共56页l全球处于结核病紧急状态!l3月24日 为“世界防治结核病日” 现在学习的是第2页，共56页WHO对全球结核病疫情调查结果l全球有19亿的人感染过结核杆菌l10%发展为结核病病人（2000万）l每年新增结核病例800万l每年因结核病而死亡的病例300万l列入病死率最高的前10位疾病l95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚l发达国家结核病病例也同样出现回升现在学习的是第3页，共56页我国结核病发病情况l我国结核病的流行情况也十分严峻。l大约3.3亿人感染结核杆菌。l每年新增结核病例100多万、死亡约23万。l0-14岁儿童结核感染率

2、9.6%。l结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。现在学习的是第4页，共56页The case number of tuberculosis and tuberculous meningitis in CHCMU from 19922009现在学习的是第5页，共56页小儿结核病特点小儿结核病特点一 重症感染多二 组织与器官对结核杆菌高度敏感性 1. 肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反 2. 肺外表现： 结节性红斑、多发性浆膜炎等 3. PPD反应大多呈强阳性反应:三 淋巴系统广泛波及 四 全身播散倾向Around with extensive

3、inflammation 现在学习的是第6页，共56页五 肺部原发病灶部位特殊六 大多数预后良好，以吸收钙化痊愈七 大多有明确的结核接触史八 年龄越小，PPD试验的价值越大现在学习的是第7页，共56页原 发 型 肺 结 核(primary pulmonary tuberculosis) 现在学习的是第8页，共56页l原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引起的原发感染。 原发肺结核包括n原发综合征n支气管淋巴结结核现在学习的是第9页，共56页病理（Pathology）结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见 肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶

4、上部 病理病理 （渗出（渗出 增殖增殖坏死）坏死）淋巴管炎淋巴管炎现在学习的是第10页，共56页原发综合征原发综合征典型典型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核不典型不典型原发型肺结核原发型肺结核现在学习的是第11页，共56页临床表现 (Clinical manifestations) 轻重不一，大多数无症状1. 结核中毒症状：2. 肺部表现： 症状轻、 体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致)3. 支气管淋巴结压迫症状： 压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉4. 肺外表现：主要见于高过敏状态的患儿 5. 其它：现在学习的是第12页，共56页诊 断 (Diagnosis) 一、流行病学

5、史 ：结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史。二、临床表现： 结核中毒症状 呼吸道症状 结核过敏表现三、PPD： 强阳性 阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗而阳性者 提示体内有活动性提示体内有活动性结核病灶结核病灶has active tuberculosis kitchen in body 现在学习的是第13页，共56页 胸部X线检查： 诊断的主要依据。 胸部正、侧位片 1. 原发综合征 ： 典型征象 ：哑铃状的双极影 2. 支气管淋巴结结核： 可分为三型 ：炎症型、结节型、微小结节型现在学习的是第14页，共56页五、五、CT检查检查 适用于适用于X线检查正常线检查正常或疑诊的病人或疑诊的病人

6、优点优点 六、纤维支气管镜检查六、纤维支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核主要适用于支气管内膜结核现在学习的是第15页，共56页左肺原发综合征左肺原发综合征右肺原发综合征右肺原发综合征 现在学习的是第16页，共56页支气管淋巴结结核（炎支气管淋巴结结核（炎症型）症型）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（结节型）（结节型）现在学习的是第17页，共56页 原发型肺结核的转归原发型肺结核的转归 现在学习的是第18页，共56页吸收硬结钙化现在学习的是第19页，共56页空洞结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿干酪性肺炎 肺不张 粟粒性肺结核现在学习的是第20页，共56页治 疗（Treatment） 1.抗结核治疗

7、 (1)原则：早期、适量、联合 、规则、全程 (2)方案：: 活动性原发型肺结核: INH + RFP + PZA + SM 强化治疗阶段 : 3月 3月 3月 3月巩固治疗阶段: 9-15月 6月 3月总疗程: 12-18月 9月 6月 3月：现在学习的是第21页，共56页 (3) 抗结核药物的副作用 ： 异烟肼i：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等 利福平 ：肝损害、胃肠道反应 吡嗪酰胺P ：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎 等现在学习的是第22页，共56页总 结 (Summary)l 儿童时期结核病的特点(重点、掌握） l 原发型肺结核l 病理（熟悉、了

8、解）l 转归（熟悉、了解）l 临床表现（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）l 治疗（熟悉、掌握）现在学习的是第23页，共56页结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）现在学习的是第24页，共56页l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一个类型l常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生l多见于3岁以内婴幼儿，约占60%现在学习的是第25页，共56页外力、疾病外力、疾病 (麻疹、百日咳麻疹、百日咳 ) 发病机理（ ）现在学习的是第26页，共56页病 理（Pathology）1. 脑膜

9、弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现现在学习的是第27页，共56页In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 现在学习的是第28页，

10、共56页病 理（Pathology）1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现现在学习的是第29页，共56页 4. 脑血管 早期： 急性动脉炎 中晚期： 动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞脑梗塞脑梗塞脑软化灶脑软化灶现在学习的是第30页，共56页5. 脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水现在学习的是第31页，共56页5. 脑积水交通性脑积水脑

11、脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期室管膜炎现在学习的是第32页，共56页5. 脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎现在学习的是第33页，共56页5. 脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎现在学习的是第34页，共56页现在学习的是第35页，共56页Figure. Axial Section of a B

12、rain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows) and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows).现在学习的是第36页，共56页6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等 现在学

13、习的是第37页，共56页临床表现(Clinical manifestations) 一、早期（前驱期）约12周 1. 结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦） 2. 性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气 暴躁。） 3. 其他 ： 头昏、头痛、呕吐等 此时脑脊液已有改变 现在学习的是第38页，共56页二、中期（脑膜刺激期）约12周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力 增高等。临床表现(Clinical

14、 manifestations) 现在学习的是第39页，共56页左侧动眼神经麻痹现在学习的是第40页，共56页左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹现在学习的是第41页，共56页二、中期（脑膜刺激期）12周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力 增高等。临床表现(Clinical manifestations) 现在学习的是第42页，共56页三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差， 2. 频繁抽搐或持续抽搐 3.

15、昏迷、去皮质状态 4. 5. 其他临床表现(Clinical manifestations) 现在学习的是第43页，共56页恶病质现在学习的是第44页，共56页婴幼儿结脑的特点1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。惊厥为首发。2、病情重、病情重3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。、脑膜刺激征不明显。现在学习的是第45页，共56页实验室检查

16、（Lab studies） 1. 脑脊液检查 （早期已有改变、是诊断的主要依据） 压力、外观 常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单核细胞为主. 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时CT。 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD现在学习的是第46页，共56页诊 断 (Diagnosis) 一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、 近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展 结核中毒症状、性格改变。 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。 三、脑脊液 ：四、胸

17、部X线摄片：多有结核病灶；五、脑CT或磁共振（MRI）：六、 PPD阳性。 现在学习的是第47页，共56页鉴别诊断（Differential diagnosis） 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎现在学习的是第48页，共56页治 疗（Treatment） 一、一般治疗：二、抗结核治疗： 1. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 剂量/日 0.3 0.45 0.75 0.75现在学习的是第49页，共56页2. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18

18、-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月治 疗（Treatment） 现在学习的是第50页，共56页三、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 812周四、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿治 疗（Treatment） 现在学习的是第51页，共56页五、脑积水的治疗： 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 分流手术六、鞘内注射： 适应症: 药物 方法七、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症等 治 疗（T

19、reatment） 现在学习的是第52页，共56页预 后（Prognosis） 1.抗结核治疗的早晚 2.抗结核治疗是否正规 3.是否原发耐药菌株感染 4.对结核药物的耐受性 5.年龄 6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有 关现在学习的是第53页，共56页 治愈标准（Criteria for Recovery） 临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。现在学习的是第54页，共56页总 结 (Summary)l 发病机理（了解）l 病理（了解）l 临床表现（重点、掌握）l 辅助检查（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）l 鉴别诊断（重点、掌握）l 治疗（熟悉、掌握）l 预后（了解）l 治愈标准(（熟悉、掌握） 现在学习的是第55页，共56页感谢大家观看感谢大家观看8/30/2022现在学习的是第56页，共56页