简明疼痛评估量表(BPI)(3页).doc

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1、-简明疼痛评估量表(BPI)-第 4 页附件简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前

2、的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响） 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响） 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响） 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响（无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响（无影响） 10（完全影响）