医疗机构设置申请书(17页).doc

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1、-医疗机构设置申请书-第 17 页批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号医 疗 机 构 设 置 申 请 书设置单位（人）： （盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期： 年 月 日湖 北 省 卫 生 厅 制设置单位（人）电话：地址：邮编：类别：名称：选址：占地面积： m2建筑面积： m2建筑面积中业务用房面积： m2所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）床位数： 张牙椅数： 张服务对象 社会 集体 境外人员 社会境外人员 （ ）服务半径： 公里服务人口： 万人投资总额： 万元资金来源：注册资金： 万元投资方式：负责人姓名：性别：出生年月：职务：最高学历：专业：职称：人员情况

2、分类正高副高中级师级士级其他医生护理人员医技人员医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学

3、专业（ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业（ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他（ ）03.09 变态反应学专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业 （ ）08.02 小儿骨科专业（ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业（ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经

4、外科专业（ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他（ ）04.01.03 小肠移植项目（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）09.06 其他（ ）04.06.01 心脏移植项目（ ）04.07

5、 烧伤科专业 （ ）10. 眼科（ ）04.08 整形外科专业（ ）04.09 其他 （ ）11. 耳鼻咽喉科 （ ）11.01 耳科专业（ ）05. 妇产科 （ ）11.02 鼻科专业（ ）05.01 妇科专业 （ ）11.03 咽喉科专业（ ）05.02 产科专业 （ ）11.04 其他（ ）05.03 计划生育专业（ ）05.04 优生学专业 （ ）12. 口腔科（ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）12.01 口腔内科专业（ ）05.06 其他 （ ）12.02 口腔颌面外科专业 （ ）12.03 正畸专业（ ）06. 妇女保健科 （ ）12.04 口腔修复专业（ ）06.01

6、 青春期保健专业 （ ）12.05 口腔预防保健专业（ ）06.02 围产期保健专业 （ ）12.06 其他（ ）06.03 更年期保健专业（ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）13. 皮肤科（ ）06.05 妇女营养专业 （ ）13.01 皮肤病专业（ ）06.06 其他 （ ）13.02 性传播疾病专业 （ ）13.03 其他医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）14. 医疗美容科 （ ）30. 医学检验科（ ）14.01 美容外科 （ ）30.01 临床体液、血液专业（ ）14.02 美容牙科 （ ）30.02 临床微生物学专业（

7、）14.03 美容皮肤科 （ ）30.03 临床化学检验专业（ ）14.04 美容中医科 （ ）30.04 临床免疫、血清学专业 （ ）30.05 临床细胞分子遗传学专业（ ）15. 精神科 （ ）30.05 其他（ ）15.01 精神病专业（ ）15.02 精神卫生专业 （ ）31. 病理科（ ）15.03 药物依赖专业（ ）15.04 精神康复专业 （ ）32. 医学影像科（ ）15.05 社区防治专业 （ ）32.01 X线诊断专业（ ）15.06 临床心理专业 （ ）32.02 CT诊断专业（ ）15.07 司法精神专业 （ ）32.03 磁共振成像诊断专业（ ）15.08 其他 （

8、）32.04 核医学专业 （ ）32.05 超声诊断专业（ ）16. 感染性疾病科 （ ）32.06 心电诊断专业（ ）16.01 肠道传染病专业 （ ）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（ ）16.02 呼吸道传染病专业 （ ）32.08 神经肌肉电图专业（ ）16.03 肝炎专业 （ ）32.09 介入放射学专业（ ）16.04 虫媒传染病专业 （ ）32.10 放射治疗专业（ ）16.05 动物源性传染病专业 （ ）32.11 其他（ ）16.06 蠕虫病专业（ ）16.07 其他 （ ）50. 中医科 （ ）50.01 内科专业（ ）17. 结核病科 （ ）50.02 外科专业 （ ）

9、50.03 妇产科专业（ ）18. 地方病科 （ ）50.04 儿科专业 （ ）50.05 皮肤科专业（ ）19. 肿瘤科 （ ）50.06 眼科专业 （ ）50.07 耳鼻咽喉科专业（ ）20. 急诊医学科 （ ）50.08 口腔科专业 （ ）50.09 肿瘤科专业（ ）21. 康复医学科 （ ）50.10 骨伤科专业 （ ）50.11 肛肠科专业（ ）22. 运动医学科 （ ）50.12 老年病科专业 （ ）50.13 针灸科专业（ ）23. 职业病科 （ ）50.14 推拿科专业（ ）23.01 职业中毒专业 （ ）50.15 康复医学专业（ ）23.02 尘肺专业 （ ）50.16 急

10、诊科专业（ ）23.03 放射病专业 （ ）50.17 预防保健科专业（ ）23.04 物理因素损伤专业 （ ）50.18 其他（ ）23.05 职业健康监护专业（ ）23.06 其他 （ ）51. 民族医学科 （ ）51.01 维吾尔医学（ ）24. 临终关怀科 （ ）51.02 藏医学 （ ）51.03 蒙医学（ ）25. 特种医学与军事医学科 （ ）51.04 彝医学 （ ）51.05 傣医学（ ）26. 麻醉科 （ ）51.06 其他 （ ）52. 中西医结合科拟配置仪器设备名 称规 格数 量备 注申 请设 置提交的文件、证 件资料等核准主要事项批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号类

11、 别：名 称：经营性质：选 址：床位（牙椅）投资总额：注册资金：服务对象：诊疗科目审查人员意 见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日县（市、区）卫生局意 见年 月 日地（市、州）卫生局意 见年 月 日省卫生厅意 见年 月 日登记文件证件资料归档情况 年 月 日批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号医 疗 机 构 设 置 申 请 书设置单位（人）： 张氏医学有限公司 （盖章）筹建负责人（代表人）签字： 张 三申请日期：XXXX年XX月XX日湖 北 省 卫 生 厅 制设置单位（人）：张氏医学有限公司电话：02787654321地址：武汉市雄楚大街XX

12、号邮编：430070类别：营利性医疗机构名称：武汉XX医院选址：武汉市XX路XX号占地面积：XXXXm2建筑面积：XXXXm2建筑面积中业务用房面积：XXXXm2所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （X）床位数：XX张牙椅数：XX张服务对象 社会 集体 境外人员 社会境外人员 （X）服务半径：XX公里服务人口：XX万人投资总额：XX万元资金来源：自筹注册资金：XXXX万元投资方式：直接投资负责人姓名：李 四性别：男出生年月：XX年XX月职务：院 长最高学历：博 士专业：普通外科职称：主任医师人员情况分类正高副高中级师级士级其他医生XXXXXX护理人员XXXXXX医技人员XXXXX

13、X医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业（ ）03.05 血液内科专业 （ ）07

14、.09 小儿内分泌专业（ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他（ ）03.09 变态反应学专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业 （ ）08.02 小儿骨科专业（ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业（ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业（ ）04.01.02 胰腺移植项目

15、（ ）08.06 其他（ ）04.01.03 小肠移植项目（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）09.06 其他（ ）04.06.01 心脏移植项目（ ）04.07 烧伤科专业 （ ）10. 眼科（ ）04.0

16、8 整形外科专业（ ）04.09 其他 （ ）11. 耳鼻咽喉科 （ ）11.01 耳科专业（ ）05. 妇产科 （ ）11.02 鼻科专业（ ）05.01 妇科专业 （ ）11.03 咽喉科专业（ ）05.02 产科专业 （ ）11.04 其他（ ）05.03 计划生育专业（ ）05.04 优生学专业 （ ）12. 口腔科（ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）12.01 口腔内科专业（ ）05.06 其他 （ ）12.02 口腔颌面外科专业 （ ）12.03 正畸专业（ ）06. 妇女保健科 （ ）12.04 口腔修复专业（ ）06.01 青春期保健专业 （ ）12.05 口腔预防保

17、健专业（ ）06.02 围产期保健专业 （ ）12.06 其他（ ）06.03 更年期保健专业（ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）13. 皮肤科（ ）06.05 妇女营养专业 （ ）13.01 皮肤病专业（ ）06.06 其他 （ ）13.02 性传播疾病专业 （ ）13.03 其他医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）14. 医疗美容科 （ ）30. 医学检验科（ ）14.01 美容外科 （ ）30.01 临床体液、血液专业（ ）14.02 美容牙科 （ ）30.02 临床微生物学专业（ ）14.03 美容皮肤科 （ ）30.03 临

18、床化学检验专业（ ）14.04 美容中医科 （ ）30.04 临床免疫、血清学专业 （ ）30.05 临床细胞分子遗传学专业（ ）15. 精神科 （ ）30.05 其他（ ）15.01 精神病专业（ ）15.02 精神卫生专业 （ ）31. 病理科（ ）15.03 药物依赖专业（ ）15.04 精神康复专业 （ ）32. 医学影像科（ ）15.05 社区防治专业 （ ）32.01 X线诊断专业（ ）15.06 临床心理专业 （ ）32.02 CT诊断专业（ ）15.07 司法精神专业 （ ）32.03 磁共振成像诊断专业（ ）15.08 其他 （ ）32.04 核医学专业 （ ）32.05 超

19、声诊断专业（ ）16. 感染性疾病科 （ ）32.06 心电诊断专业（ ）16.01 肠道传染病专业 （ ）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（ ）16.02 呼吸道传染病专业 （ ）32.08 神经肌肉电图专业（ ）16.03 肝炎专业 （ ）32.09 介入放射学专业（ ）16.04 虫媒传染病专业 （ ）32.10 放射治疗专业（ ）16.05 动物源性传染病专业 （ ）32.11 其他（ ）16.06 蠕虫病专业（ ）16.07 其他 （ ）50. 中医科 （ ）50.01 内科专业（ ）17. 结核病科 （ ）50.02 外科专业 （ ）50.03 妇产科专业（ ）18. 地方病科

20、（ ）50.04 儿科专业 （ ）50.05 皮肤科专业（ ）19. 肿瘤科 （ ）50.06 眼科专业 （ ）50.07 耳鼻咽喉科专业（ ）20. 急诊医学科 （ ）50.08 口腔科专业 （ ）50.09 肿瘤科专业（ ）21. 康复医学科 （ ）50.10 骨伤科专业 （ ）50.11 肛肠科专业（ ）22. 运动医学科 （ ）50.12 老年病科专业 （ ）50.13 针灸科专业（ ）23. 职业病科 （ ）50.14 推拿科专业（ ）23.01 职业中毒专业 （ ）50.15 康复医学专业（ ）23.02 尘肺专业 （ ）50.16 急诊科专业（ ）23.03 放射病专业 （ ）5

21、0.17 预防保健科专业（ ）23.04 物理因素损伤专业 （ ）50.18 其他（ ）23.05 职业健康监护专业（ ）23.06 其他 （ ）51. 民族医学科 （ ）51.01 维吾尔医学（ ）24. 临终关怀科 （ ）51.02 藏医学 （ ）51.03 蒙医学（ ）25. 特种医学与军事医学科 （ ）51.04 彝医学 （ ）51.05 傣医学（ ）26. 麻醉科 （ ）51.06 其他 （ ）52. 中西医结合科拟配置仪器设备名 称规 格数 量备 注X线机X线机XX型黑白B超机XX型彩色B超机血液分析仪 200mA500mA XXXXX 申 请设 置提交的文件、证 件资料等1、 申

22、请报告；2、 设置可行性研究报告，内容包括：A申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；B所在地区的人口、经济和社会发展等概况；C所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；D所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；E拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；F拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗时间和床位编制；G拟设医疗机构的组织结构、人员配备；H拟设医疗机构的仪器、设备配备；I拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；J拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；K拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；L资金来源、投资方式、投资总

23、额、注册资金（资本）；M拟设医疗机构的投资预算；N拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附设置单位或者设置人的资信证明；3、选址报告，内容包括：A选址的依据；B选址所在地区的环境和公用设施情况；C选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；D占地和建筑面积；4、建筑设计平面图；5、医疗机构用房产权证明或使用证明（区级以上房地部门出具的，审原件，留复印件）；6、具有法定资格的验资机构出具的验资证明或资产评估报告；7、法人和负责人的身份证、医师资格证书或执业证书（审原件，留复印件）；申报者是法人单位的要提交法人证书或单位营业执照（审原件，留复印件）。核准主要事项批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号类 别：名 称：经营性质：选 址：床位（牙椅）投资总额：注册资金：服务对象：诊疗科目审查人员意 见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日县（市、区）卫生局意 见年 月 日地（市、州）卫生局意 见年 月 日省卫生厅意 见年 月 日登记文件证件资料归档情况 年 月 日