睾丸炎病历(8页).doc

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1、-睾丸炎病历-第 8 页石 洞 沟 乡 卫 生 院诊断证明姓名：高志平 性别：男 年龄：36岁 职业：农民临床诊断：1、睾丸炎处理意见：抗炎、对症治疗。医 师：贺建杰 单位：石洞沟乡卫生院 2012年6月2日石洞沟乡卫生院入院证姓名：张志平 性别：男 年龄：36岁 职业：农民住址：张要先镇亮马台村 联系电话：初步诊断：1、睾丸炎医师：贺建杰 2012年6月2日石洞沟乡卫生院出院证姓名：高志平 性别： 男 年龄：36岁 职业：农民住址：张要先镇亮马台村 联系电话：入院时间：2012年06月02日出院时间：2012年06月07日住院天数：5天入院诊断：1、睾丸炎出院诊断：1、睾丸炎治疗状况：痊愈出

2、院处 理：抗炎、对症治疗。医师签字： 2012年6月7日住院病案首页医疗付款方式：新农合 第1次住院 科别：内科姓名：高志平 性别：男 出生于1975年7月4日， 年龄：36岁， 已婚职业：农民 出生地：陕西省定边县，民族：汉 国籍：中国，电话：身份证号：612726197507048118，住址：张要先镇亮马台村，邮政编码：718600户口地址：陕西省定边县张要先镇亮马台村1组25号，联系人：高志平， 本人入院日期：2012年6月2日16时，入院科别:内科，出院日期：2012年6月7日出院科别：内科，实际住院5天，门诊诊断：1、睾丸炎， 入院时情况： 一般入院诊断：1、睾丸炎 确诊日期：20

3、12年6月3日.出院诊断 出院情况其他情况1治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：睾丸炎其他诊断：无 医院感染名称：无损伤、中毒的外部原因：无过敏药物：无HBsAg:未做 HCV-Ab:未做 HIV-Ab：未做诊断符合情况：门诊与出院符合，入院与出院符合抢救0次，成功0次院长：贺建杰主治医师：贺建杰住院医师：慕广礼住院护士：王海霞 日期：2012年6月7日石洞沟乡卫生院住院病历姓名：高志平 性别：男 年龄：36岁 职业：农民 民族：汉族住址：张要先镇亮马台村 籍贯：陕西省定边县 婚姻状况： 已婚入院日期：2012年6月2日 病史采集时间：2012年6月2日16:00记录时间：2012年6月2日

4、， 病史陈述者，本人 可靠程度：可靠主诉:睾丸红肿、疼痛半月加重2天现病史:患者于半月前不明原因出现睾丸红肿、疼痛，走路有触痛，在县医院门诊静脉输液治疗3天后好转，在家做几天农活导致症状又复发，并呈加重趋势，前来我院就诊。 既往史:既往身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。吸烟，每日约10支，偶尔饮酒不过量。 婚育史:适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查

5、T：3 P：95次分钟 R：18次分钟 Bp：10573mmHg发育正常，营养良好，表情自然，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、水肿、黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼睑无水肿，睑结膜充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻中隔居中，无流涕，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，为发绀，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸

6、形，呼吸节律规整。两侧呼吸动度一致，无增强减弱，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸规整，呼吸平稳，双肺呼吸清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率90次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。无周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，叩诊鼓音，肝浊音界正常。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，5次/分。未闻及气过水声及高调金属音。无血管杂音。肛门未查，睾丸红肿。脊柱弯度正常，无畸形，活姓

7、名：高志平 性别：男 年龄：36岁 科别：内科动度正常，四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛、水肿，关节活动不受限。腹壁反射存在，肱二头肌、头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。辅助检查：尿常规：红细胞阴性，白细胞阴性初步诊断：睾丸炎 入院诊断：睾丸炎 主治医师： 2012年6月2日姓名：高志平 性别：男 年龄：36岁 科别：内科首次病程记录2012-6-2-16PM 患者高志平，因睾丸红肿、疼痛半月加重2天入住我院，患者于半月前不明原因出现睾丸红肿、疼痛，在县

8、医院门诊静脉输液治疗3天后好转，在家做几天农活导致症状又复发，并呈加重趋势，前来我院就诊。查体：T：3 P：95次分钟 R：18次分钟 Bp：10573mmHg发育正常，营养良好，表情自然，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、水肿、黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼睑无水肿，睑结膜充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻中隔居中，无流涕，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，为发绀，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃

9、体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律规整。两侧呼吸动度一致，无增强减弱，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸规整，呼吸平稳，双肺呼吸清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率90次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。无周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，叩诊鼓音，肝浊音界正常。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，

10、5次/分。未闻及气过水声及高调金属音。无血管杂音。肛门未查，睾丸红肿。脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛、水肿，关节活动不受限。无病理性神经反射。入院初步诊断：睾丸炎诊疗计划：给予抗炎、对症治疗。 李彦兵病程记录2012-6-3-10AM患者今日诉睾丸疼痛，其他无异常，查体：生命体征正常，神志清，精神佳，姓名：高志平 性别：男 年龄：36岁 科别：内科食纳差，心肺未闻及病理性杂音，心率90次/分，律齐，全腹平、软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，睾丸红肿，双下肢无水肿，无病理性神经反射。治疗方案不变。 李彦兵2012-6-5

11、-10AM 患者今日诉睾丸疼痛、红肿减轻，其他无异常，查体：生命体征正常，神志清，精神佳，食纳差，心肺未闻及病理性杂音，心率85次/分，律齐，全腹平、软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，睾丸红肿减轻，双下肢无水肿，无病理性神经反射。治疗方案不变 李彦兵2012-6-7-10AM患者今日诉睾丸疼痛、红肿减轻，其他无异常，查体：生命体征正常，神志清，精神佳，食纳差，心肺未闻及病理性杂音，心率83次/分，律齐，全腹平、软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，睾丸红肿基本消失，双下肢无水肿，无病理性神经反射。要求出院并予以办理。 李彦兵出院小结2012-6-7-16PM患者高志平，男，36岁，因睾丸红肿、疼痛半月加重2天于2012年6月2日入院至2012年6月7日出院，共住院5天。入院时情况：睾丸红肿、疼痛。入院诊断：睾丸炎住院治疗情况：抗炎、对症治疗出院时情况：睾丸红肿基本消失，疼痛减轻。出院医嘱：1、注意休息，2、定期门诊复诊。