神经外科病历模板1(5页).doc

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1、-神经外科病历模板1-第 5 页手术谈话要点：1. 术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2. 术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3. 术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4. 术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5. 术后手术区颅骨缺损可能；6. 术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7. 其他不可预料的并发症。一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，

2、常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌

3、、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。一般颅脑开颅

4、手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬

5、除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。术后首次术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。手术简要经过：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬

6、吊。颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。患者术后情况：体温： ；脉搏： 次分；呼吸： 次分；血压： mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。术后处理措施：1、生命体征监测； 2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。急性颅脑外伤主诉及现病史：病历示范一：主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。现病史：患

7、者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧，呼之不应，出现小便失禁，复查CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤：左颞顶硬膜外血肿

8、，左颞叶脑挫裂伤”收住我科。受伤以来，患者神志如上述，精神差，未饮食，小便失禁，大便未解，体重无明显变化。病历示范二：主诉：高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。现病史：患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下，右颞顶部着地，随即感头痛，持续性钝痛，程度较剧；伴右耳道、鼻腔及口腔出血，量不多，暗红色，头顶部及右颞部头皮肿胀，颜面部及全身多处软组织挫伤，伤后能言语，能正确回答问题，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无面色苍白、呼吸困难等。被人急送我院急诊，查头颅CT：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折。期间患者呕吐一次，喷射性，为多量胃内容物，见咖啡色液体，未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治，

9、急诊拟“颅脑外伤：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，颅底骨折”收住入院。受伤以来，患者神志如上述，未饮食，大小便未解，体重无明显变化。外伤首程中鉴别诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学资料，诊断明确。72h中病情变化：1、 院内感染，药物不良反应；2、 颅内出血增多，迟发出血，继发脑梗死，癫痫等可能，甚至脑疝危及生命。3、 静脉血栓形成，肝肾等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可能。一般颅脑外伤查体：BP: mmHg; T: ; R: 次分; HR: 次分。神志清楚，回答切题，记忆力及定向力正常，GCS评分：15分，右额颞约5cm 5cm头皮血肿。右耳听力粗侧减退，左侧正常。右侧瞳孔直径3

10、mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，味觉检查无异常。颈稍抵抗，颌胸间距4指。心音清晰，双肺呼吸音情。腹平坦，触之软。四肢肌张力正常，腱反射不亢，肌力5级，双侧巴氏征阴性。胶质瘤病历：主诉：头痛一月，言语不清半月余。现病史：患者一月前无明显诱因下出现头痛，以右颞顶为主，阵发性胀痛，不剧烈，不随头位改变而改变，当时未加注意未往任何地方诊治，半月前出现言语不清，反应迟钝，记忆力下降，期间无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊，无神志不清，无大小便失禁，无四肢发作性抽搐及活动障碍，无肢体麻木，无发热。来我院查头颅MRI示：“左额顶占位”。为求

11、进一步诊治，拟“左额顶占位：胶质瘤？”收住入院。发病来，神志清，精神软，食欲佳，睡眠安，大小便正常。诊断与鉴别诊断：首先考虑：1、胶质瘤：低密度多见，不均匀强化，水肿明显。2、脑膜瘤：CT等高密度影，均匀明显强化，MRI可见脑膜尾征，瘤周少许水肿影。3、转移瘤：颅外多有其他病灶，多位于灰白质交界，边界不清，灶周水肿明显4、颅内其他肿瘤：有待MRI增强协助诊断。手术记录：（体位以及手术入境）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右，龙胆紫标出左额颞过中线弧形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，皮肌瓣翻向耳侧，左额骨颅骨钻2孔，电动铣刀

12、游离骨瓣约7 6cm，骨窗内至中线，后方至冠状缝，骨窗缘与硬膜间填塞明胶海绵并悬吊硬膜。“”形剪开硬膜。（探查）肿瘤位于左额，与脑组织无明显边界。肿瘤约43.5cm，呈灰白色，质韧。血供丰富。（操作步骤）沿肿瘤与脑组织间胶质增生带分离肿瘤，逐步分离肿瘤的前方、侧方和后方，而后分离肿瘤的下极，最后连同肿瘤和内侧少量的脑组织整块切除，镜下切除满意。肿瘤切除后，创面彻底止血，敷以明胶海绵和止血纱布，冲洗干净，清点脑棉无误，检查无异物存留，严密缝合硬膜。复位骨瓣，分层缝合皮下和皮肤。（手术经过）手术经过顺利，术中出血量约300ml，未输血，血压平稳，麻醉满意，术毕完全清醒拔出气管内插管，护送回房。术中

13、切下之肿瘤组织已送病理检查。听神经瘤病史：主诉：右颊麻木一月，听力减退10天余。现病史：患者一月前无明显诱因下出现右侧面颊麻木感，程度轻，当时未引起重视，未往任何地方诊治，10天前无明显诱因下出现右侧听力减退，伴耳鸣，发病以来无神志不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无面部疼痛，无饮水呛咳，无行走不稳，无肢体抽搐。遂来我院五官科就诊，电测听示：右耳听力障碍严重，给予药物治疗（具体不详）未见明显好转，再查头颅MRI示：“右侧桥小脑角占位，考虑听神经瘤，建议增强。”为求进一步诊治，门诊拟“听神经瘤”收住我科。起病来神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显增减。鉴别诊断：1、脑膜瘤：听力改变

14、不明显，主要为共济失调，肿瘤大时可出现颅神经症状，CT和MR为实质性，均匀增强，放本例有待排除。2、胆脂瘤：为低密度影，病程长，生长慢，形状不规则，CT和MR扫描可排除本病。3、三叉神经瘤：有三叉神经痛和颞肌萎缩表现，听力正常，肿瘤常骑跨中、后颅窝，故与本病不符。4、转移瘤：由原发病灶和转移灶，脑水肿明显，故可排除。5、脑干肿瘤：从脑干长出，脑干症状明显，从CT和MR片上即可排除。手术谈话中手术风险：1、术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2、术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3、术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4、术后切

15、口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5、术中肿瘤残留，术后复发可能，需要进一步放疗或再次手术可能；肿瘤性质尚待术后病理明确，如为恶性肿瘤，则仍需进一步治疗可能；6、术后原有症状（头晕、行走不稳、听力下降等）不能缓解，甚至加重可能；7、术后面瘫，出现口角歪斜，眼睑不喝不全可能，甚至出现角膜溃疡并需缝合眼睑可能；8、术后出现声音嘶哑，饮水呛咳可能，严重者需长期插鼻饲管可能；9、术后手术区颅骨缺损可能；10、术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；11、 其他不可预料的并发症。脑膜瘤病历：主诉：左侧肢体麻木、乏力10月余。现病史：患者10月前无明显诱因下

16、逐渐出现左侧肢体麻木，触之隔物感，伴上下肢乏力，有僵硬感，左手持物不稳，上举乏力，行走不稳并有踩棉团感，无头痛头晕，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无腰背部疼痛，无肢体抽搐，无面色苍白，无心慌心悸，无大小便失禁，患者未引起重视，未往任何地方诊治。此后上述症状持续存在，无明显变化。半年前患者偶诉头部阵发性跳动，每次持续半天，不剧，无恶心呕吐等症状，嚼食时左侧嘴角残留物留储，家属诉其记忆力变差、反应迟钝，无饮水呛咳，无面部感觉麻木等症状，患者一直未治疗。1天前来我院查头颅CT示“右额顶占位：脑膜瘤”,为求进一步诊治，门诊拟“右额顶占位：脑膜瘤?”收住入院。起病来，神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。