甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表(11页).doc

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1、-甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表-第 11 页甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表申请人经办人联系电话工伤职工姓 名性别出生年月工伤证编号工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：申请人意见：年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见：年 月 日 注：申请人指用人单位、工伤职工或者其直系亲属甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表申请人经办人联系电话工伤职工姓 名性别出生年月工伤证编号工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系上次鉴定时 间上次鉴定结 论工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）： 申请人意见：年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见：年 月 日 备 注注：

2、申请人指工伤职工或者其直系亲属、工伤职工所在单位或者工伤保险经办机构。甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表职 工姓 名性别年龄照片身份证号码工伤证编号伤（病）残情 况所在单位名 称联系人联系电话鉴定类别初次鉴定复查鉴定再次鉴定伤病检查项目及其结果相应数据指标医疗诊断结论（医院盖章）医师签名： 年 月 日劳动能力鉴定专家组意见专家组成员签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论年 月 日甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表申请人经办人联系电话工伤职工姓 名性别出生年月工伤证编号工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）： 申请人意见：年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见：年 月 日 备 注甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表职 工姓 名性别年龄照片身份证号码工伤证编号伤（病）残情 况所在单位名 称联系人联系电话生活自理障碍程度检查项目1进食2翻身3大小便4穿衣洗漱5自我移动医师检查结 果（医院盖章）医师签名： 年 月 日劳动能力鉴定专家组意见专家组成员签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论年 月 日