病历-宫颈癌(3页).doc

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1、-病历-宫颈癌-第 3 页入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院时间：婚姻：记录时间：职业：病史陈述者：工作单位：住址：发病节气： 主诉：现病史: 患者平素月经规则，5月前无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血，量少，色较暗，无血块，未见肉样组织经阴道流出，持续至今，白带量较多，色黄，偶有臭味，无畏寒、发热，无头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无外阴瘙痒及阴道流脓，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无月经周期、经期、经量及性状改变，曾至本院就诊，B超检查未见异常，予“宫血宁”等治疗，效果欠佳。10天前本院行阴道镜下宫颈活检示：宫颈磷状细胞癌。为求进一步治疗，门诊拟“宫颈癌”收治入院。既往史: 平素体健

2、，否认有肝炎、结核等传染病史，。否认有外伤手术史，否认有食物药物过敏史，无中毒史，无输血史，否认有心肺肝脑肾等重要脏器疾患史，预防接种按常规进行。个人史: 出生本地，否认有长期外地居留史，否认有疫水疫源地接触史，无不良生活嗜好。月经婚育史: 患者初潮年龄16岁，行经天数5-7天，月经周期30天，末次月经时间:2006年9月24日。月经史无异常。患者已婚，但离异。结婚年龄22岁，有儿子1个，1-0-2-1，放环20年。爱人及子女健康状况均好。家族史：父母均健，否认家族中有遗传性及传染性疾病史，否认家族中有类似病史。体 格 检 查T P68次/分 R20次/分 BP130/80mmHg发育正常，营

3、养良好，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大；胸廓对称无畸形，两肺呼吸动度均等，双侧语颤对等，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊界不大，心率：68次/分，律齐，心各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹未及压痛反跳痛；肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声。肛门外生殖器未检，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻度糜烂，质地硬，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，宫旁无增厚感，右附件增厚感，无压痛，左附件无压痛，未及明显包块辅助检查：（2006年9月25日某某人民医院）宫颈组织活检病理报告：宫颈中低分化磷状细胞癌。（2006年9月29日 某某市人民医院）心电图报告：窦性心律