严重创伤的紧急救治.ppt

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1、多发伤,严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,多发伤,这一概念的含义应包括有三方面的内容: 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解 剖分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；,多 发 伤,解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，

2、ISS16分者定为严重多发性创伤 AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部； 面部；颈部； 胸部；腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。,多 发 伤,多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创

3、伤与烧伤的复合伤等。 合并伤: 两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。 联合伤: 是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤: 两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。 易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血. 易出现失血性休克，气道堵塞窒息。 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。 易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高

4、位截瘫。,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。 易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。,15、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 26、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 37、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,1、8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系

5、统损伤。 （ 易出现截瘫。 2、9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折 、四肢大血管伤 . 易出现失血性休克，脂肪栓塞等。 3、10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或 挤压综合征。 易 出现失血性休克，脓毒症严 重感染性休克，肾功能衰竭. 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围 广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，

6、（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,致残率高 死亡

7、率高,死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道；

8、制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压；,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,属于优先处理的：,腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员。,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 意识不清者应列入危重伤员，

9、优先抢救。 血压80mmHg；,现场抢救的重点对象,伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。,对伴有心跳停止的多发伤现场CPR，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的22%，后者为55%，长期生存率前者为14%，后者为2858%，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。,对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人

10、力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。,最简单测试收缩血压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 挠A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmHg,全面意识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；

11、 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位； 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤； 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤； 间隙综合征和挤压综合征。,动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,做特殊检查的必备条件,危及生命的原因

12、暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,重点观察和检查：,颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,

13、格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,GCS昏迷计分标准,项目 计分 睁眼反应式 自动随意 4 遵嘱完成 3 疼痛刺激 2 根本不能 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 运动反应 可遵嘱运动肢体 6 对疼痛有目的运动 5 疼痛回缩肢体 4 疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 疼痛过伸

14、反应（去脑强直状态） 2 疼痛刺激无反应 1,胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,重点观察和检查,腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,四肢骨折及大血管损伤,长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。 大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。

15、,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(头颅), P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,特殊检查,战时，灾害

16、伤与平日不同。 人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有： 1.受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”

17、脏器严重损伤者； 伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低; 多个脏器或系统同时受累者。,2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。 如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性

18、下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,尿 道,可排泄代谢产物； 监测肾血管灌注、肾功能。 了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。 外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发

19、生气胸之虑。 对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 实质就是彻底抗休克复苏问题。 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%-70%。,Clin J Am Soc Nephrol 3: 554-561, 2008.,Starling curve,中心静脉压（central venous pressure，CVP）。在距右心房

20、5cm以内的上、下腔静脉内所测得的血压。中心静脉压反应右心房压力,代表右心室前负荷,是心脏射血能力及静脉回心血量的综合反映。正常值为5cmH2O-10cmH2O,什么是CVP？,了解血容量，心功能、心包填塞有重大意义。 急性循环衰竭原因：低血容量？心源性？ 少尿或无尿原因：血容量不足？肾功能损伤？ 大量输血、补液时，观察血容量动态变化，避免循环超负荷。,为什么要监测CVP?,容量与心功能（水与火？）,CVP不是很好的指标。 CVP是一个压力指标：受损心室顺应性差，压力容量曲线异常。 低血容量时CVP也可能正常或升高。这些可能对临床治疗有误导。,对容量状态的评估,中心静脉压(CVP),容量负荷试

21、验？,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign

22、guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验 目标,取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估

23、 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,若没有中心静脉压,观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现

24、 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标,血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏

25、终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测,碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病人的预后密切相关，

26、其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,抗休克中几个容易受困惑的问题,认识不清（一） 严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。,补

27、液速度不够（二）,入不敷出，供不应求。 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和细胞膜通透性增加，体液重新分布使有效循环量锐减。,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,补液成分欠妥

28、（三）,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,补碱不宜过量 （四）,纠正宁碱勿酸的观点，宜略酸勿硷。 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。 其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。 其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合

29、血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,原发伤的早期处理（二）,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。 有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的

30、表现。 胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。,注意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原

31、因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血

32、、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气

33、氧合环境提高SaO2。,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,各脏器功能的监测和支持（二）,维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括

34、肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,各脏器功能的监测和支持（三）,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的

35、损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。 一是机体无法吸收利用改造； 二是容易反流呕吐； 三是加重了肝脏的负担。 一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创

36、伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,预防感染 原 因,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。,从理念迈向实践,血流动力学理论来源于临床需求 系统理念的形成对临床实践有具体指导作用 了解每个参数的实际意义和相互关系 不能与治疗结合的监测没有意义 改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托型急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤急救急诊绿色通道ICU治疗病房.康复病房四维模式转变。 限制性液体复苏与积极容量复苏.,危重病的识别,1.早期识别是防止病情恶化的重点 2.呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 3.稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 4.详细地了解病史非常重要 5.边治疗边监测，并及时调整治疗计划 6.危重病评分系统可帮助临床医生更有效的了解病情 7.注意指标对治疗的反应 8.代谢性酸中毒,96,ICU的春天,谢谢！,