保险人伤理赔手册(41页).docx

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1、-保险人伤理赔手册-第 40 页财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 人伤理赔操作手册 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 前 言 随着医疗费用的日益高涨和人身损害赔偿标准的提高， 人员伤亡 的保险赔偿金额在整个车险的总赔偿金额中的占比越来越高， 已经成 为影响保险公司车险经营成败的重要因素。 各家保险公司为控制人伤 费用的赔付水平，都加大了资源的投入，在人伤的用药监督、人伤调 解、 医疗费用和人身损害赔偿金审核标准等方面制定了严格的操作规 范和执行标准， 但是这些标准承接在人伤被动理赔管理模式上并没有 解决当前人伤赔付案均升高和人伤诉讼升高的现状， 相反随做人们的 维

2、权意识加强， 传统的后置审核扣减导致越来越多的诉讼和客户满意 度下降。 为进一步梳理各地人身损害赔偿标准、诉讼案件审理特点，制订 更加完备的人伤理赔操作规范， 指导分支机构和前端理赔人员正确处 理人伤案件，严格规范人伤案件的前置调查作业标准和调解标准，进 而降低车险和意外险的赔付成本， 总公司客服事业部组织公司人伤专 家编写了财险人伤理赔操作手册。 财险人伤理赔操 作手册针对医学基础、意外人伤医疗的 特点做了详细讲解， 方便初学者和非医疗专业的人员掌握常见人伤案 件的特点和调查要点；本手册还重点介绍了人伤案件的调查、跟踪操 作规范，明确了人身损害赔偿的审核要点和审核标准，是人伤调查、 跟踪和审

3、核人员的工作指引和操作典范。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 本手册在编写过程中，不断听取分支机构和人伤审核人员的意 见，经过编写小组的多次辩论，最终成文。在内容安排上，力求列出 人伤调查岗位最基础、最基本的知识，收集更加齐全的法律法规和相 关赔偿标准，为其实务工作和人伤前置处理提供具体帮助；在组织结 构上，本手册力求重点突出、脉络清晰；在语言文字上，力求通俗易 懂。 财险人伤理赔操作手册 的编写和编纂工作中得到了总公 司各部门、分支机构同仁的大力支持和帮助，深表感谢！ 财险人伤理赔操作手册 编写工作小组 二 0 一一年四月 . 北京 内部资料 请勿外传 财产保险股

4、份有限公司人伤理赔操作手 册 目 录 2 10 11 前 言 第一篇 医学基础知识 第一章 人体结构 一、医学基础知识概述 二、骨及骨连接（运动系统） 三、骨骼肌（运动系统） 四、牙的构成和分布 五、眼耳鼻的构造 六、胸膜的结构和组成 七、脊神经的结构和组成 第二章 道路交通事故常见损伤及特点 一、颅脑损伤 二、脊柱和脊髓损伤 三、四肢骨折 四、关节损伤 五、视神经损伤 六、周围神经损伤 第三章 伤残鉴定操作规范 一、智力缺损与精神障碍 二、外伤性癫痫 三、颅骨损伤（缺损） 四、言语障碍 五、面瘫 六、口腔与颌面部损伤 七、眼损伤和视觉功能障碍 八、耳损伤与听觉功能障碍 九、颈部损伤 十、胸部

5、损伤 十一、腹部损伤 十二、盆部损伤 内部资料 请勿外传 11 12 29 34 35 39 40 43 43 51 56 59 67 67 70 70 72 75 76 78 79 81 84 86 88 89 90 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 十三、大小便失禁与阴茎勃起功能障碍 十四、脊柱、四肢骨折 十五、肢体瘫痪与躯体感觉缺失 十六、肢体缺失与功能障碍 十七、手足损伤 十八、皮肤损伤 第二篇 车险人伤理赔规范 第一章 车险人伤理赔总则 一、车险人伤事故案件特点 二、车险人伤案件理赔的常见问题 三、车险人伤理赔的常用方法 第二章 人伤理赔的原则 一、主动迅速原则 二、客观合理原则

6、 三、调解为主原则 四、减损增效原则 第三章 人伤理赔流程及操作规范 一、人伤理赔总流程图 二、人伤理赔各 环节操作规范 三、特殊人伤案件的处理规范 第四章 车险人伤调查操作规范及要点 一、人伤调查的基本步骤 二、人伤调查的方法和技巧 三、 人伤调查的时效及系统操作要求 四、履行告知义务 五、 人伤调查常用的规范话术 第五章 车险人伤案件审核标准 一、医疗费的审核标准 二、误工费的审核标准 三、护理费的审核 四、交通费的审核标准 93 95 99 103 113 116 120 121 121 122 123 124 124 125 125 125 126 126 126 130 132 13

7、2 139 141 142 144 145 145 152 155 159 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 五、住宿费的审核标准 六、住院伙食补助费的审核标准 七、营养费的审核标准 八、残疾赔偿金的审核标准 九、残疾辅助器具费的审核标准 十、丧葬费的审核标准 十一、死亡赔偿金的审核标准 十二、被扶养人生活费的审核标准 十三、后续治疗费的审核标准 十四、精神抚慰金的审核标准 第六章 人伤调解操作规范 一、人伤性调解的定义 二、人伤调解的原则 三、人伤调解案件的分类 四、现场一次性调解案件的处理规范 五、普通调解案件的处理规范 六、人伤调解的方法和技巧 七、人伤调解相关

8、单证 160 161 162 164 169 172 172 174 180 181 184 184 184 184 184 185 188 192 196 第七章 附件-人伤理赔常用法律规范 附件一： 国家基本医疗保险诊疗项目范围 附件二： 国家基本医疗保险和工伤保险药品目录 附件三：人身损害受伤人员误工损失日评定标准 附件四、人体损伤程度鉴定标准 附件五： 职工外伤、 职业中毒医疗终结鉴定标准 第八章 人伤理赔常用表格及理赔单证 第三篇 意外险理赔规范 一、 重合同守信用、 实事求是原则 二、及时、主动、准确、合理原则 三、保密原则 四、回避原则 五、服从审核原则 内部资料 请勿外传 19

9、6 198 206 219 226 237 250 251 251 251 251 251 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 第二章 意外险人伤理赔流程 一、意外险理赔总流程 二、意外险理赔作业流程 第三章 意外险人伤理赔标准 一、受理报案 二、派工 三、 查勘 四、立 案 五、索赔材料受理 六、人伤费用的审核及理算 七、核 赔 八、 结案、 给付和后续作业规则 第四章 意外险人伤理赔常 见问题及处理技巧 一、条款常见名词的理解 二、索赔时效 三、意外险欺诈案件的认定 四、无效合同的认定 五、医疗费复印件使用的操作方法 六、医疗费票据遗失或被盗的处理 七、合理医疗与过度医疗 八、医疗费用多

10、重给付的常见情况及处理 九、就医时间超过保险期间的处理 十、残疾鉴定 十一、 脑死亡 （临床） 十二、失踪处理 十三、特殊案件的理赔处理 第五章 意外险人伤理赔案例 一、激发性故意杀人案例 二、典型交通事故案例 三、溺水死亡案例 第六章 意外险理赔相关附件 内部资料 请勿外传 251 251 251 253 253 255 255 258 259 261 269 270 272 272 273 273 274 274 275 275 276 276 276 277 277 277 279 279 280 280 281 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 附件一：人身保险残疾程度与保险金给

11、付比例表 附件二、意外险理赔案卷目录 附件三、意外险常用表格 第四篇 人伤诉讼案件的处理规范 第一章 人伤诉讼案件的处理流程 一、人伤诉讼案件的处理流程图 二、人伤诉讼案件各环节的处理规范 第二章 人伤诉讼案件的管理 一、诉前管理 二、诉中管理 三、诉后管理 第三章 各地法院人伤案件审理特点 一、浙江省宁波市人身损害赔偿司法惯例 二、江苏省人身损害赔偿司法惯例 三、浙江省杭州市人身损害赔偿司法惯例 四、河南省人身损害赔偿司法惯例 五、广东省广州市人身损害赔偿司法惯例 六、河北省石家庄市人身损害赔偿司法惯例 七、辽宁省人身损害赔偿司法惯例 八、深圳市人身损害赔偿司法惯例 九、陕西省宝鸡市人身损害

12、赔偿司法惯例 十、安徽省人身损害赔偿司法惯例 十一、江西省南昌市人身损害赔偿司法惯例 十二、黑龙江省人身损害赔偿司法惯例 十三、天津市人身损害赔偿司法惯例 十四、海南省人身损害赔偿司法惯例 十五、宁夏回族自治区人身损害赔偿司法惯例 十六、山东省青岛市人身损害赔偿司法惯例 第四章 典型诉讼案例分析 一、 三者虚假伤残鉴定， 保险人依法拒赔 二、 科学分析伤残与事故的关联性， 保险人合理减损 内部资料 请勿外传 282 284 284 300 301 301 302 312 312 313 313 314 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 32

13、5 326 327 328 329 330 330 331 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 三、 提供无效居住地证明材料， 保险人依法减损 四、依法合理调解，避免诉讼判决，合理减损 第五篇 人伤案件中相关法律法规摘要及释义 一、 中华人民共和国保险法 摘要及释义 二、 中华人民共和国道路交通安全法 摘要及释义 三、 中华人民共和国道路交通安全法实施条例 摘要及释义 四、 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 （法释 200320 号）摘要及释义 332 333 335 336 336 338 339 五、 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释

14、 法释 （ 2001 7 号）摘要及释义 六、 中华人民共和国民法通则 摘要及释义 七、 中华人民共和国民事诉讼法 摘要及释义 343 343 344 八、 最高人民法院关于适用 中华人民共和国民事诉讼法 若干问题的意见 （法发92） 22 号）摘要及释义 九、 中华人民共和国婚姻法 摘要及释义 十、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 344 344 346 十一、 国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服 务设施范围和支付标准的意见 十二、 中华人民共和国继承法 摘要及释义 350 353 十三 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 （法释 200133

15、号） 摘要及释义 354 十四、 中华人民共和国侵权责任法 摘要及释义 355 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 第一篇 医学基础知识 车险人伤案件的查勘、 调查以及费用审核等工作主要是针对医疗 费用、医疗方案的预估和甄别，这些岗位不仅需要专业的保险理赔知 识，更需要具备精炼的医学基础，才能公正、公平的核定理赔金额。 人体的结构由哪些部分组成？常见的意外损伤有哪些， 这些意外 损伤的特点又是什么，如何判定意外损伤与保险事故的关系，哪些意 外损伤会导致评残，评残的标准又是什么？通过本篇的内容，将为你 一一解答。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册

16、 第一章 一、医学基础知识概述 （一）人体组成 1、细胞 人体结构 细胞是组成人体的最基本的结构和功能单位。 2、组织 组织由形态相似、功能相近的细胞借细胞间质结合在一起而构成。 3、器官 几种不同的组织相互结合成具有一定的形态、完成一定功能的器官。 4、系统 功能相关的器官按顺序连在一起构成系统。人体有九大系统：运动系统、消化系统、呼 吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉系统、神经系统、内分泌系统。 （二）常用术语 1、标准姿势 标准姿势又称解剖学姿势 ，即：身体直立，两眼平视，上肢下垂，下肢并拢，手掌足 尖向前。 2、方位术语 上、下；颅侧、尾侧；前（腹侧） 、后（背侧） ；内侧、外

17、侧；内、外；浅、深；近侧、 远侧；尺侧、桡侧；胫侧腓侧；左、右；垂直、水平、中央等 。 3、轴和面 均为假想。 轴 ：包括矢状轴、冠状轴、垂直轴。 面 ：包括矢状面、冠状面、水平面。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 二、骨及骨连接（运动系统） （一）概述 1、运动系统的组成 运动系统由骨、 骨连结和骨骼肌组成,骨借骨连结构成整体的支架即骨骼， 肌附着于骨。 2、运动系统功能 在运动中骨起杠杆作用，关节为枢纽,骨骼肌为动力。共同完成支持人体、保护内脏及 运动的功能。 （二）骨及骨连结 1、骨的形态分类 骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。 2、骨的部位分类 成

18、人骨共 206 块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅 骨和面颅骨，共 23 块，躯干骨共 51 块，四肢骨共 126 块，另有 3 对听小骨位于颞骨内 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 3、骨的构造 骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。 (1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的 表面。骨松质，由骨小梁构成 ，位于骨的内部。 (2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂 骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。 (3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细

19、胞。 在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。 4、骨连结 1）骨连结分类 根据骨连结的结构形式，可分为直接连结和间接连结。 (1)直接连结：包括膜性连结、软骨性连结、骨性连结。 (2)间接连结：即关节。 2） 、关节的基本构造和辅助结构，关节的结构各不相同，但基本构造都一样。 (1)基本构造：包括关节面、关节囊、关节腔。 (2)辅助结构：包括韧带和关节内软骨等。 3） 、关节的运动 (1)屈和伸：是围绕冠状轴的运动。 (2)内收和外展：是围绕矢状轴的运动。 (3)旋内和旋外：围绕垂直轴是的运动。 (4)环转：是屈、外展、伸、内收连结起来的动作。即近侧端不动远侧端作圆周运动。 （三）躯干骨及

20、连结 躯干骨包括椎骨、胸骨和肋骨，共 51 块。借骨连结构成脊柱和胸廓。 1、脊柱 （1）椎骨 椎骨的名称及数目：成人椎骨 26 块，包括颈椎 7 块、胸椎 12 块、腰椎 5 块、骶骨 1 块（由 5 块骶椎融合而成） 、尾骨 1 块（由 4 块尾椎融合而成） 。 椎骨的一般结构：椎体、椎板、椎弓、椎孔、棘突、横突、小关节 各部椎骨的特点 ： 1)颈椎特点： 椎体较小； 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 横突有孔称横突孔； 棘突末端分叉； 特化颈椎有：第一颈椎，无椎体和棘突，呈环形，又称寰椎。第二颈椎，有齿突，又 称枢椎。第七颈椎，棘突特长，又称隆椎。其棘突是计数椎骨

21、的重要体表标志。 2）胸椎特点： 胸椎体上和横突上有与肋相连结的肋凹。 棘突向后下斜伸呈叠瓦状。 3)腰椎特点： 椎体大。 棘突呈板状水平后伸。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 4)骶骨：呈三角形，前面主要结构有岬、骶前孔等。后面主要结构有骶后孔、骶管裂孔 和骶角等，骶角是骶管麻醉时重要的体表标志。侧面主要结构有耳状面等。 5)尾骨：由 4 块尾椎融合而成。 （2）椎骨的连结 椎骨间的连结主要有椎间盘、韧带和关节等。 1）椎间盘 椎间盘的位置：位于相邻椎体之间。 椎间盘的构成：由纤维环和髓核构成。纤维环为环形的纤维软骨，连于上下椎体 之间，髓核为胶冻状，位于中央。

22、椎间盘的临床意义：纤维环后外侧较薄弱,用力过猛时可致髓核脱出而压迫脊神经。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 2）韧带 主要有五条，即三长两短。 三条长韧带： 前纵韧带，连接于椎体之前； 后纵韧带，连接于椎体之后； 棘上韧带，连接于棘突之后。 两条短韧带： 棘间韧带，连接于棘突之间； 黄韧带，连接于椎弓之间。 韧带的临床意义： 腰椎穿刺时由外向内依次经过的韧带是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 3）脊柱的整体观 前面观：椎体自上而下依次增大，骶尾部又逐渐缩小，与承受体重压力密切相关。 后面观：棘突上下排列成一条直

23、线。各部棘突方向有所不同，颈部棘突较短，胸部棘突 向后下呈叠瓦状排列，腰部棘突近水平后伸。 侧面观：可见四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。主要起减缓震荡作用。其中， 颈腰二曲凸向前，胸骶二曲凸向后。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 2、胸廓 由 12 块胸椎、12 对肋、1 块胸骨构成 。 （1）胸骨 形态分布：自上而下分为胸骨柄、胸骨体和剑突三部。胸骨柄上方凹陷为颈静脉切迹， 柄、体交界处形成略微向前隆凸的胸骨角。 临床意义：胸骨角平对第二肋软骨,是记数肋的标志。 （2）肋 肋在人体中共有十二对。 形态分布：前部为肋软骨，后部为肋骨，末端有肋头，内面下缘处有

24、肋沟。 肋的连结 ：肋的后端连于胸椎，肋的前端连结不尽相同。 第一肋借肋软骨连于胸骨柄。 第二肋借肋软骨连于胸骨角。 第 3-7 肋借肋软骨与胸骨体相连。 第 8-10 肋借肋软骨依次连于上位肋软骨，形成肋弓。 第 11、12 肋前端游离于腹肌之中，称浮肋。 （3）胸廓的整体观及运动 胸廓呈前后略扁的圆锥形，上窄下宽。肋骨间为肋间隙，由肋间肌封闭。 胸廓上口：由第一胸椎、第一肋、胸骨的颈静脉切迹围成，向前下倾斜。 胸廓下口：由第十二胸椎、十二肋、十一肋、肋弓、剑突围成，膈肌就是附着于胸廓下 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 口周围的骨面。 胸廓的运动：吸气时，胸廓和肋

25、上升；呼气时，胸廓和肋下降。 （四）颅骨及其连结 1、颅的组成 颅骨共 23 块（不包括 3 对听小骨） ，分为脑颅和面颅。 脑颅：包括顶骨 2、 颞骨 2 、额骨 1、枕骨 1、 蝶骨 1 、 筛骨 1。 面颅：包括泪骨 2、颧骨 2、腭骨 2 、下鼻甲骨 2 、上颌骨 2 、鼻骨 2、犁骨 1、舌骨 1、下颌骨 1，另有三对听小骨位于颞骨内部的中耳鼓室内。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 2、颅的整体观 颅顶观：成人颅顶借冠状缝、矢状缝、人字缝紧密连结，新生儿颅缝交界处由结缔组织 膜封闭称颅囟。 颅底内面观：颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝

26、。 (1)颅前窝：筛板、筛孔等。 (2)颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。 (3)颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。 颅底内面观 前窝中央是筛板 中窝之中垂体窝 两侧圆孔卵圆孔 前部通眶眶上裂 后窝中央是大孔 岩部后面内耳门 注：圆形短管视神经管 筛孔通鼻嗅丝穿 前高后高似蝶鞍 棘孔位于最后边 圆形短管视觉连 前外舌下神经管 颈静脉孔二沟延 二沟横窦沟、乙状窦沟 颅底外面观：分前后两区，前低后高。 (1)前区：主要有骨腭、牙槽弓、鼻后孔等结构。 (2)后区：中部是枕骨大孔，其它主要结构有枕外隆凸、颈静脉孔、茎突、茎乳孔、乳 内部资料

27、 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 突、下颌窝。 颅的侧面观：主要有外耳门、颧弓、颞窝、翼点等。 翼点：位于颞窝，是额、顶、颞、蝶四骨相交汇处。此处骨质薄弱，内有脑膜中动脉通 过，外力打击易引起骨折而发生颅内出血。 颅的前面观： (1)眶：略呈四棱锥形，容纳视器。主要结构有眶尖、眶口、眶上缘、眶上切迹、眶下 缘、眶下孔、眶上裂、眶下裂、泪囊窝等。 (2)骨性鼻腔：位于面颅中央，前口为犁状孔，后口为鼻后孔。 (3)骨性鼻旁窦：是骨性鼻腔周围骨内含气腔隙。起减轻重量、发音共鸣作用。主要有 额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦四对。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 3、

28、颅的连结 颅骨之间多为直接连结，只有下颌骨与颞骨之间形成颞下颌关节。 颞下颌关节构成 ：颞下颌关节由下颌骨的髁突（下颌头）与颞骨下颌窝及关节结节构 成。 颞下颌关节特点：关节腔内含有关节盘；关节囊松弛，易脱位。 4、颅腔壁的分层 （五）四肢骨及其连结 1、上肢骨及其连结 1）上肢骨的组成 每侧 32 块，包括肩胛骨 1、锁骨 1、肱骨 1、桡骨 1 、尺骨 1、腕骨 8、掌骨 5、指骨 14。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高 点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第

29、七肋，是计数肋骨 的标志。 锁骨：呈“ ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。 肱骨：为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下 端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处 为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨干后方有桡神经沟，有桡神经通 过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。 肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟。 前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨 茎突等。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作

30、手 册 桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。 手骨：包括腕骨、掌骨、指骨。 腕骨：8 块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三角骨、豌豆 骨。远侧列由外向内依次为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。 掌骨：由外向内依次为 1、2、3、4、5 掌骨。 指骨：14 块。拇指为 2 块，其余各指为 3 块。 2） 、上肢骨连结 肩关节 肩关节构成：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成。 肩关节特点：肱骨头大、关节盂较浅小；关节囊松弛、易向前下脱：运动灵活、稳 固性较差。 肘关节 肘关节构成：由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。 肘关节特点：一个关节囊内包括三组关节,即肱桡、肱尺、桡尺近侧关节；

31、韧带有固 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 定桡骨头的桡骨环状韧带和尺、桡侧副韧带；肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者在屈肘关节时 呈三角形，伸肘关节时呈一条直线。 手关节 手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节等。 2、下肢骨及其连结 1）下肢骨的组成 下肢骨每侧 31 块，包括髋骨 1、股骨 1、髌骨 1、胫骨 1、腓骨 1、跗骨 7、跖骨 5、趾 骨 14。 髋骨：由髂骨、耻骨、坐骨三骨在髋臼处汇合而成，髋骨的结构可归纳为三个一、 三个二、三个三，即髂耻坐骨三合一，一面一孔一个嵴， 二窝二线二切迹 ，三节三支三个 棘 （注：一面耳状面；一孔闭孔

32、；一个嵴髂嵴；二窝髂窝、髋臼；二线弓状线、 耻骨梳；二切迹坐骨大切迹、坐骨小切迹；三节髂结节、耻骨结节、坐骨结节；三支 坐骨支、耻骨上支、耻骨下支；三个棘髂前上嵴、髂后上嵴、坐骨棘。 ） 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转 子、内侧髁、外侧髁等。 髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。胫骨较粗大，主要结 构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等；腓骨较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。 足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。跗骨共七块，最上方的是距骨，距骨下为

33、跟骨，距 骨前有足舟骨，跟骨前接骰（音 tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨； 跖骨由内向外依次为 1、2、3、4、5 跖骨；趾骨由拇趾 2 块，其余各趾均三块组成。 2） 、下肢骨连结 骨盆 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 骨盆的构成：由骶骨、尾骨和左右髋骨借骶髂关节、耻骨联合及韧带而构成。 骨盆界线：由后向前依次为骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上沿。 大小骨盆的划分：骨盆以界线为界分为大、小骨盆。界线以下为小骨盆。 小骨盆的两口：小骨盆的上口即界线,下口由后向前依次为为尾骨尖、骶结节韧带、坐 骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下沿。 男女

34、骨盆的形态差别见下表： 表 2-2 男女骨盆的形态差别 骨盆构成、分界及男女骨盆比较 髋关节 髋关节构成：由髋臼和股骨头构成。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 髋关节主要特点：股骨头圆小、髋臼由髋臼唇加深；关节囊厚而坚韧、只有后下壁稍薄 弱；囊内囊外均有韧带加强，囊外为髂股韧带、囊内为股骨头韧带。 3）膝关节 膝关节构成：由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨构成。 膝关节主要特点：是最大最复杂的关节；关节囊松弛但韧带发达，囊外有髌韧带、囊内 有前后交叉韧带；关节腔内有呈“C”形的内侧半月板和呈“O” 的外侧半月板，以加强稳 固性和适应性。 4）足关节 足关节包括距小腿关

35、节（踝关节） 、跗跖关节、 跖趾关节、趾间关节等。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 三、骨骼肌（运动系统） （一）概述 运动系统的肌属骨骼肌，每块肌都可看作一个器官。 1、肌的分类 根据肌的位置分为头肌、躯干肌、四肢肌等；根据肌的功能分为屈肌、伸肌、内收肌、外展 肌、旋内肌、旋外肌等；根据肌的外形分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌等。 2、肌的基本构造 每块肌都由肌腹和肌腱两部构成。肌腹由肌纤维构成，具有收缩功能。肌腱由致密结缔 组织构成，阔肌的肌腱又称腱膜。 3、肌的辅助结构 筋膜：又分浅筋膜和深筋膜。浅筋膜位于皮下，由疏松结缔组织构成，又称皮下筋膜； 深筋膜位于浅筋膜

36、深面，由致密结缔组织构成。 滑膜囊 ：位于腱和骨面接触处，为一密闭的、结缔组织扁囊，内含滑液。 腱鞘：包于长肌腱外面，为一互相连续的双层鞘状结构，内含滑液。 （二）躯干肌 躯干肌包括颈肌、背肌、胸肌、腹肌、膈和会阴肌等。 1、颈肌 胸锁乳突肌，位于颈部两侧，一侧收缩可使头向同侧倾斜，面部转向对侧。双侧收缩可 使头后仰。 2、背肌 背肌包括斜方肌和背阔肌。 斜方肌为项背部三角形扁肌，作用于肩胛骨，全部肌收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢。 背阔肌为胸侧部和背下部阔肌，作用于臂，可使臂内收、旋内、后伸，运动员参加接力 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 赛接棒时就是臂内收、旋内和后伸

37、。 3、胸肌 胸肌包括胸大肌、前锯肌和肋间肌。 胸大肌胸廓前面，作用于臂，可使臂内收、旋内，上肢固定时可上提躯干。 前锯肌有助臂上举的作用。 肋间肌包括肋间内肌和肋间外肌。肋间内肌收缩可呼气，肋间外肌收缩可吸气。 （三）四肢肌 1、上肢肌 可分为肩肌、臂肌、前臂肌、手肌。 1）肩肌 主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌等组成。 三角肌：位于肩部,可使肩关节外展 90 。 0 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 2）臂肌 臂肌分前后两群。前群主要有肱二头肌、喙肱肌、肱肌等，肱二头肌分为两个头，作用 于肘关节，可屈肘关节及前臂旋后；后群为肱三头肌，有三个头

38、，作用于肘关节，可伸肘关 节。 3）前臂肌 前臂肌比较复杂，位于桡、尺骨周围，包括前后两群，每群又可分为浅、深两层。前群 一般为屈肌（屈肘、屈腕、屈掌、屈指）或旋前肌（前臂旋前） ，后群一般为伸肌（伸肘、 伸腕、伸掌、伸指）或旋后肌（前臂旋后） ，每块肌的功能多与名称一致。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 前群：共 9 块，浅层由桡侧向尺侧依次为：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、 指浅屈肌和尺侧腕屈肌，深层包括拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。 后群：共 10 块，浅层由桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、 小指伸肌和尺侧腕伸肌，深层由桡侧向尺侧

39、依次为：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸 肌和示指伸肌。 4）手肌 可分为外侧群、中间群、内侧群。外侧群较发达，有 4 块，作用于拇指，隆起形成鱼际； 中间群位于掌心或掌骨之间；内侧群有 3 块，作用于小指，形成小鱼际。 2、下肢肌 下肢肌分为髋肌、股肌、小腿肌、足肌。 1）髋肌 位于髋关节周围，作用于髋关节，分前后两群，前群主要有髂腰肌，后群主要有臀大肌 和梨状肌等。髂腰肌由髂肌和腰大肌组成，可使髋关节前屈旋外；臀大肌位于臀部浅层，大 而肥厚，其外上 1/4 部无重要血管神经，是临床肌肉注射的常用部位，作用于髋关节，使其 后伸和旋外；梨状肌能使髋关节旋外。 2）股肌 也称大腿肌，分三群。前

40、群由股四头肌和缝匠肌组成。股四头肌位于股前部，是膝关节 强有力的伸肌；缝匠肌呈扁带状，屈髋屈膝。 内侧群为 5 块内收肌，即长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌，均可使髋关节内 收。 后群由三块组成：股二头肌、半腱肌和半膜肌，三肌均可屈膝关节、伸髋关节。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 3）小腿肌 小腿肌也比较复杂，分为前群、外侧群和后群。前群多为足的伸肌和内翻肌，后群多为 足的屈肌和内翻肌，外侧群为足的外翻肌。 前群包括长伸肌、趾长伸肌和胫骨前肌等。 外侧群包括腓骨长肌和腓骨短肌等。 后群分为浅层和深层。浅层为小腿三头肌，以跟腱止于跟骨；深层有趾长屈肌、长屈肌

41、和胫骨后肌。 4）足肌 可分足背肌和足底肌。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 四、牙的构成和分布 牙是最坚硬的器官，嵌于牙槽中，按形态可分为牙冠、牙根、牙颈。 牙的构造包括牙质、牙釉质、粘合质。牙质为主体，牙釉质覆盖于牙冠表面，粘合质也 称牙骨质，包在牙根、牙颈周围。 （一）牙的名称及排列： 1、乳牙的排列： 右上颌 左上颌 右下颌 左下颌 乳中切牙 磨牙 2、恒牙的排列 ： 右上颌 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 左上颌 右下颌 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 左下颌 1中切牙 牙 7第二磨牙 2侧切牙

42、3尖牙 4第一前磨牙 5第二前磨牙 6第一磨 乳侧切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳 8-第三磨牙 （注： 口腔内不同位置的牙齿有不同的形态与功能, 因此, 牙医和牙科研究者检查和研 究时对牙齿有科学的记录方法, 称之为牙位标记法。 ） （二）牙的萌出： 生后六月始萌发 三岁以前要出齐 内部资料 请勿外传 一岁左右已有八 六到八岁换恒牙 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 （三）牙周组织 包括牙槽骨、牙周膜、牙龈。 五、眼耳鼻的构造 （一）鼻的构造 鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁窦组成。 1、外鼻 外鼻呈三棱锥形，以骨和软骨为支架，外被皮肤而成。主要结构有：鼻背、鼻根、鼻尖、 鼻翼、鼻孔等。 2、鼻腔

43、 鼻腔是以骨和软骨为支架， 内衬粘膜和皮肤而成。 前借鼻前孔通外界， 后借鼻后孔通咽。 中间被鼻中隔分为左右两部。每侧又分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔外侧壁上有上、中、下 三个鼻甲，三个鼻甲下方分别为上、中、下三个鼻道。下鼻道前份有鼻泪管的开口。 3、鼻旁窦 鼻旁窦由骨性鼻旁窦内衬粘膜组成，主要分为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。上颌窦位于 上颌骨内，开口于中鼻道；额窦位于额骨内，开口于中鼻道；筛窦位于筛骨内，分前、中、 后三群，前、中群开口于中鼻道，后群开口于上鼻道；蝶窦位于蝶骨内，开口于蝶筛隐窝。 （二）眼的组成和结构 眼又称为视器，包括眼球和眼副器。 1、眼球的结构 眼球壁由外向内依次是纤维膜、

44、血管膜和视网膜。 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 纤维膜厚而坚韧，前 1/6 为角膜、后 5/6 为巩膜，角膜色透明，有折光作用，巩膜呈乳 白色，不透明。 血管膜富含血管和色素，由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜。虹膜呈圆盘状，中央为 瞳孔，周围有瞳孔开大肌和瞳孔括约肌；睫状体在虹膜后方，为血管膜增厚部分，与晶状体 之间有睫状小带相连，内含睫状肌，收缩时睫状小带放松，舒张时睫状小带拉紧；脉络膜位 于睫状体后方，巩膜内面。 视网膜位于血管膜内层，主要结构有视神经盘、黄斑和中央凹等，分为视部和盲部。视 部衬附于脉络膜内面，具有感光作用；盲部衬附于虹膜、睫状体内面，无感光作

45、用。 视网膜的视部由色素上皮层（内含黑色素）和神经部组成，神经部内含三层细胞： 1）感光细胞：包括视锥细胞和视杆细胞。视锥细胞感受强光和颜色，视杆细胞感受弱 光。 2）双极细胞：连接视细胞与节细胞。 3）节细胞：轴突组成视神经。 2、眼球内容物 眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体，是眼的屈光装置。 1）房水 房水的产生部位：由睫状体产生。 房水的流通途径：房水后房瞳孔前房虹膜角膜角巩膜静脉窦眼静脉 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 2）晶状体 晶状体的形态：双面凸 晶状体视距调节： 视近：睫状肌收缩睫状小带松弛晶状体变凸折光增强 视远：睫状肌舒张睫状小带拉紧晶状体变薄

46、折光减弱 3）玻璃体 为无色透明胶状物，是重要的屈光装置。 3、眼副器 眼副器主要包括眼睑、结膜和泪器。眼睑分为上睑和下睑；结膜分球结膜和睑结膜，二 者转折处称结膜穹， 闭眼时形成结膜囊； 泪器主要由泪腺和泪道组成， 泪腺位于眼球外上方， 分泌泪液，泪道包括泪小点、泪囊、鼻泪管，鼻泪管开口于下鼻道。 4、眼外肌 眼外肌共由七块肌肉组成，分别为上睑提肌、内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 肌、下斜肌。 （三）耳的组成和结构 耳又称前庭蜗器，分为外耳、中耳和内耳。 1、外耳 外耳包括耳廓、外耳道、鼓膜。耳廓以软骨为支架，外被皮肤；外耳道

47、呈“S”形，外 耳道检查时，需将耳廓向外上方牵拉；鼓膜位于外耳道与中耳之间，呈椭圆形，半透明，向 外下方倾斜， 上部为松弛部， 下部为紧张部， 中央向内凹陷为鼓膜脐， 前下有三角形的光锥。 2、中耳 中耳包括鼓室、咽鼓管、乳突小房。 1）鼓室 鼓室位于颞骨内，鼓膜与内耳之间，内含听小骨，分分为六壁： 上壁：为鼓室盖，经一薄骨板与颅窝相邻。 下壁：为颈静脉壁，有薄骨板与颈内静脉相隔。 前壁：为颈动脉壁，前下有咽鼓管开口。 后壁：为乳突壁，通乳突小房。 外侧壁：为鼓膜壁，经鼓膜与外耳相隔。 内侧壁：为迷路壁，有前庭窗和蜗窗。 听小骨每侧 3 块，共 6 块，分别为锤骨、砧骨、镫骨，连接方式为： 鼓

48、膜锤骨砧 骨镫骨前庭窗 2）咽鼓管 前借咽鼓管咽口与鼻咽相通,后通鼓室。小儿咽鼓管短、平、直，上呼吸道感染易经咽 鼓管蔓延至中耳，引起中耳炎。 3、内耳 内部资料 请勿外传 财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 内耳位于颞骨岩部内，称迷路，包括骨迷路和膜迷路。骨迷路内含外淋巴，膜迷路内含 内淋巴，内、外淋巴互不交通。 骨迷路分为骨前庭、骨半规管、耳蜗。骨半规管为三个半环形互相垂直的小管；骨前庭 在半规管与耳蜗之间，外侧壁上有前庭窗和蜗窗；耳蜗形似蜗牛壳，由一条蜗螺旋管环绕蜗 轴而成。 膜迷路分为膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管。膜半规管位于骨半规管内，也分为三个， 膨大部称为膜壶腹，内有壶腹嵴是位置觉感受器；椭圆囊和球囊位于前庭内,为互相通连的 两个膜性囊，内有椭圆囊斑和球囊斑,也是位置觉感受器。 蜗管是位于耳蜗内的膜性管，断面呈三角形,上壁为前庭膜，下壁为基底膜，基底膜上 有螺旋器，是听觉感受器。 六、胸膜的结构和组成 （一）胸膜的分布 胸