入户调查登记表(3页).doc

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1、-入户调查登记表-第 3 页入户调查登记表 州（市） 县（市区） 乡（镇） 行政村 组户主基本情况姓名性别出生年月家庭上年收入情况经营性收入（元）工资性收入（元）收入稳定性：财产性收入（元）补贴性收入（元）家庭现住房情况结构类型建筑面积（平方）人均建筑面积（平方）安全稳固性：家庭财产状况经营性设施经营性实体外购房产（平方）家庭成员结构姓名 / 性别出生年月/与户主关系身份证号码文化程度从业状况健康状况户主家庭生产生活条件水田面积旱地面积林地面积种植业品种/数量养殖业品种/数量耕畜状况生活用车状况农机（具）状况电视机状况洗衣机状况电冰箱状况入户调查人签字：户主签字：参考指标：家庭债权债务情况，一

2、是债务情况，其中家庭成员银行贷款余额 万元，家庭成员向他人借款欠款余额 万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额 万元，家庭成员借给他人资金余额 万元。入户调查时间： 年 月 日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。如房屋（土地）租金收益，投资收益等。5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定

3、；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。填写具体经营实体名称，以及经营规模。11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以

4、外的住房，填写建筑面积。12.文化程度:以最高毕业文凭为准。如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。旱地如果是水浇地，要注明。16.林地面积：是指家庭所有林权证面积，单位为“亩”。17.种植业品种/数量：填写具体的品种，例如：水稻、玉米、烤烟、咖啡、橡胶、甘蔗等。“/”左边填品种，右边填数量。18.养殖业品种/数量：填写具体的品种，例如：生猪、肉牛、蜜蜂、鸡鸭等。“/”左边填品种，右边填数量。19.耕畜状况、生活用车、农机（具）、电视机、洗衣机、电冰箱等状况：根据物件品种具体情况进行简要描述，例如：耕牛2头；微型车（二手）1辆、手扶拖拉机1台、18吋液晶电视1台、海尔单门冰箱1台。20.入户调查人签字：参与调查人员共同签字。