AECOPD抗菌治疗进展.ppt

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1、AECOPD抗菌治疗的新进展,康 健,主要内容：,1、COPD的流行病学 2、AECOPD频繁发作的危害 3、AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用 4、国际及国内指南对AECOPD的治疗要求,COPD的流行病学,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease: 600 x106cases world-wide COPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997) The burden of

2、COPD is increasing (DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th(Murray 174:740-3),Vital Statistics of the US (NHS),Death Rates 20 Year Trends(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.0 1.5 1.0 0.5 0,USA 19661986,All othercauses,近期发现 已做出COPD诊断的要比实际的少 疾病的

3、认知不足，肺功能检查不足,日本 Dr.Y.Fukuchi报告 从20000个家庭随机调查，年龄 40岁，吸烟 史 15年，经肺功能筛查： 校正发病率 9.1%， 相当于全国 530万患者 而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当 22万名患者,美国 CDC 全国健康调查（ 2002.8） COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD 并报告的人数相差 2.5倍,我国COPD流行病学概况,中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%) 全国每年因COPD死亡100万人,COPD至残500-1000万人 90年代调查:北方和中部15岁以上人群COPD发病率3%;北京4.

4、5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.,我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查,地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县) 9.11% 148/1624 广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119/1131 总体 9.53% 576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。 2004。9。沈阳）,沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率,地区 患病率 COPD数/流调人数 于洪区 5.14% 51/993 黑山县 8.55% 87/1017 总体 6.87% 138/2010,（中国医大呼研所待

5、发表资料）,AECOPD频繁发作的危害,AECOPD-不同的定义,症状增加和/或医疗需要增加 气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上 Gross NJ, J Respir Dis, 2001，22：S65-8 气促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9 气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热 GOLD, 2001 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60,A

6、ECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议） 与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S 目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准 气促加重 痰量增加 痰变脓性,AECOPD-不同的定义,COPD急性发作2次/年的危险因素,年龄增大 肺功能受损程度加重 慢支粘液分泌过多 既往发作频繁 每日均发作咳嗽和喘鸣 支气管炎症状,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),Donaldson

7、 et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,AECOPD的肺功能恢复时间,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31

8、,平均恢复时间: PEFR 6 天 症状 7天,75%在35天 PEFR恢复，7%在91天仍未恢复,天,急性发作次数和治疗失败的关系,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治疗失败的病例数 (%),6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,AECOPD对COPD进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。 抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。,AECOPD对生活质量的影响,Aaron SD,

9、 et al. Chest 2002;121:688-696,2,3,4,5,6,0,10,0,10,0,10,0,10,所有病人 (n = 66),复发病人 (n = 17),没有复发病人 (n = 49),对照病人 (n = 10),天,CRQ 评分,呼吸困难 疲劳 情绪 控制,COPD急性加重对患者的影响,Q. A. 7 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),在上一次急性加重中，患者.,很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动,必须呆在床上 /整天咳嗽,服用大剂

10、量药物但仍能正常生活,必须停止工作,可以走动但不能开车或作运动/或累活,可以走到另一间屋子,%,COPD急性加重,Q. A.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),急性加重对健康的影响,13,20,35,37,37,42,咳嗽加剧,呼吸困难加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,发热,8-10 (= 显著影响),评分1 - 10:影响程度,报告8-10的百分比,COPD急性加重,Q. A. 8 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200;

11、F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),由于急性加重.,17,19,22,27,27,30,32,33,必须取消外出旅行,想一个人独处 /几乎没有亲密朋友/家庭,不能同伴侣进行性生活,评分1 -10:1-3 = 与我的感受完全不同 8-10 = 与我的感受非常接近,丧失精力/兴趣作我计划作的事情,害怕冬天的来临,对自己感到很沮丧,感到很恐惧,整天呆在床上/住院,报告 8-10的百分比,目前治疗方案,Q. C.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=2

12、00; UK: n =100; US: n=200),患者对抗生素治疗的期望,AECOPD病原学及“细菌负荷” 在发病中的作用,COPD中的细菌感染,菌株特异性免疫反应 +/- 抗生素,感染菌株被清除,持续感染,获得新的 NTHI 菌株,临床症状水平,组织侵入 抗原性改变,急性发作,定植,慢性细菌定植,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,发病机制,AEC0PD 病原学,Sethi et al. Ches

13、t 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素 服药的依从性差,COPD急性发作的临床和细菌学特点,脓性 粘液性 （可能细菌） （可能非细菌） FEV1 55.922 66.823 痰颜色 黄/绿 白色 痰培养阳性（) 90 33 痰细菌107（) 83 17 未用抗生素是否恢复 不确定 是,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),AEC0PD 的主要病原菌,Obaji 18:1-11,9614 687 1402180 14 项研

14、究,48.6 53.7 28.188.6 痰标本,总数 均值 范围 注释,病例数,培养阳性,31.2 1350 未定型的,流感嗜血杆菌,14 421,卡它莫拉菌,14.2 726,肺炎链球菌,占总分离株数的百分比,AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,AB1,AB2,AB3,AE,AB,治愈,治愈,治愈,Stop AB,影响临床“阈值”水平的因素,内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 合并疾病 气道高反应性 年龄,外

15、在因素 细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗,AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯B4 (nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌 被清除,第10天细菌 持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶 (units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌 被清除,第10天细菌 持续存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD患者病原菌的数量明显增加（PSB证实） 细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、BAL) 支气管炎

16、症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CB与支扩） 所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷 由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。,国际及国内指南对AECOPD的 治疗要求,AECOPD 不是 CAP,CAP,发病前是健康人 全是感染 可完全康复 有诊断试验 无合并用药 无复发,AECOPD,发病前是病人 不全是感染 有后遗症 无诊断试验 合并用药 复发,考虑,基线特征 感染标准 痊愈标准 诊断标准 药物控制 复发时间,AECOPD 不是 CAP,AECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的

17、重要危险因素。 AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。 目前AECOPD的治疗比较混乱， 缺乏明确的治疗标准（采用与CAP相同的标准） COPD患者的诊断率低 AECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。,GOLD COPD治疗的目标,阻止疾病的进展 缓解症状 改善运动的耐受性 改善健康状况 防止并治疗并发症 阻止并治疗急性加重 降低死亡率,GOLD, 2001,AECOPD疗效评价需考虑：,短期后果 治愈/改善 恢复速度 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减少 生活质量 肺功能,长期后果 离下次急性发作的时间 COPD进展 生活质量 社会和整体经济学分析,AECOPD抗菌治疗策略：,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,小结：,COPD对社会的负担日益严重。 AECOPD严重损失肺功能，是COPD进展的重要环节。 合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期延长,减少发作,延缓病程进展,生命质量改善,社会负担和经济负担减轻.,谢谢!,