护士延续注册体检表(3页).doc

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-护士延续注册体检表-第 3 页护士延续注册健康检查表指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）