泰州市基本医疗保险异地就医登记表(1页).doc

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-泰州市基本医疗保险异地就医登记表姓名性别出生日期参保类别职工医保 居民医保 新农合异地类别退休异地安置 异地工作（学习） 异地长期居住 其他证件类别证件号码异地就医城市名称本人手机或宅电异地就医城市邮编紧急联络人手机异地住址单位名称参保地经办机构意见 签章： 日期： 年 月 日说明：1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。-第 1 页-