大病救助申请.doc

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1、山东省红十字会重特大疾病救助申请表照片编号： No.：姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省市（县） 邮编： 联系人： 与救助人关系 电话、手机： 电子邮件： 申报类型：病 贫 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. 重特大疾病救助申请表由山东省红十字会印制并负责解释；2. 救助对象为患有重特大疾病需要帮助的患者；3. 所有申报资料由患者的法定监护人或近亲属负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 山东省红十字会负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 获得重特大疾病救助的患者，山东省红十字会根据患者实际情况提供不等的资助款、实物

2、或其他援助。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助。8. 获得资助的患者或其监护人、近亲属均有责任和义务为山东省红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合山东省红十字会的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。监护人或近亲属签字：年 月 日资 助 申 请 表姓 名性 别出生日期年 月 日民 族户口所在地 省（市） 市（县）申请类型: 重大疾病 贫困家庭户口类型：农户 非农户家庭及所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见 年 月 日负责人电话申请人家庭所在地县、市级红十字会意见县级红十字会救助金额：年 月 日市级红十字会救助金额：年 月 日 省红十字会意见省级红十字会救助金额： 年 月 日患者具体情况介绍：(请根据所申请类型，尽可能详细一些)申请人所需提供的相关材料一、患者及监护人身份证、户口薄复印件；二、患者家庭经济状况证明材料（如有请附贫困户或低保户证明复印件）；三、申请人病情诊断证明原件；四、提供医院治疗收据或参加城镇医保、新农合的报销补偿单；五、提供申请人银行账户（银行卡、存款折复印件）；山东省红十字会地址：济南市奥体中路5316号 电话：053185599992