安装单位工程竣工验收报告样本.doc

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1、编号： 工 程 竣 工 验 收 报 告（机电安装工程）单位工程名称：煤矿工程 建设单位名称： 竣工验收时间： 年 月 日单位工程名称 设计单位名称 监理单位名称施工单位名称工程报验时间200 年 月 日 开 工 时 间200 年 月 日工 程 造 价 万元工程概况： 竣工验收程序：建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和矿区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位汇报工程合同履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。竣工验收内容：1、工程实体验收；2、相关项目检测；3、工程文件资料：质量保证资料、质量

2、管理资料。建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告竣工验收组织：竣工验收小组，组长 副组长 成员： 分组进行验收：1、实体验收组2、相关项目检测组3、资料验收组竣工验收标准：1、设计文件及发包方提供图纸2、相关验收规范3、施工合同要求建设单位执行基本建设程序情况：符合基本建设程序 工程竣工验收意见： 质量等级： 工程竣工验收结论：工程符合竣工验收条件，可以投入使用。竣工验收人员签字验收组职务姓 名工 作 单 位技术职称单位职务签字组 长副 组 长验收组成员建设单位项目负责人： 建设单位（公章）注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须

3、本人签字，不得打印和复印。本表报质量监督站一份。单位工程竣工报告单位工程名称 工程地点建设单位工程特征工作量工程量计划开工日期 年 月 日实际开工日期年 月 日计划竣工日期 年 月 日实际竣工日期年 月 日工期是否延期及延期原因：竣工条件说明：施工单位： (公章) 年 月 日本表取自煤炭建设工程质量技术资料管理规定及评级办法，如有调整可增加栏目单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程内容及质量验收评定情况：验收意见： 年 月 日参加验收人员施工单位（公章）项目负责人：年 月 日设计单位（公章）驻工地代表：年 月 日监

4、理单位（公章）总监理工程师：年 月 日建设单位（公章）项目负责人：年 月 日监理单位工程质量评估报告单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系电话 1、监理单位质量责任行为履行情况：2、监理单位执行工程监理规范情况：3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同情况：4、施工过程中签发“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：5、对质量等级核定情况：6、对工程遗留质量缺陷处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式情况：8、其它需要说明情况：总监理工程师： 年 月 日监理单位

5、公章监理单位技术负责人： 年 月 日设计单位工程质量检查报告单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限质量验收意见:1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位自评意见。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准矿井地质勘探报告资料进行设计。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发设计文件（包括设计变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体质量是否及设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性质量缺陷。6、本工程是否完成工程设计文件要求各项内容。项目负责人：

6、年 月 日设计单位(公章)单位技术负责人： 年 月 日 单位工程质量综合评定表工程名称： 施工单位：开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日项次检验项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 分部其中优良 分部优良率 %指定分部质量等级： 2质量保证资料评定共核查： 项其中：齐全 项基本齐全 项3观感质量评定应得 分实得 分得分率 %评定等级：施工单位：（签章）年 月 日监理单位：（签章）年 月 日建设单位：（签章）年 月 日单位工程观感质量评定表单位工程名称： 序号项目标准要求标准分实得分1机房布置及卫生布置符合设计要求，机房（硐室）清洁，无灰尘、杂物及油污。12管线布置美观、整齐、

7、符合设计及标准要求。13密封性能密封完好，无渗漏，符合标准要求。 4照明硐室照明灯具完好，布置符合设计及标准要求15设备铭牌标志及零部件完整，表面无磕碰、损伤，符合设计及标准要求。26试运转运转正常，符合标准或技术文件要求合 计10注：室（硐室）外管路、缆线、井筒装备及井架不做观感质量评定；施工单位自评时，应有三人以上参加（包括质检部门人员）；竣工验收时，应由建设、设计、施工及监理单位各派一人参加；实得分相加及标准分相加之比得分率，每一工程有几项时，按几项实得分及标准分相比；序号码26除一般观察外，可按本标准规定对外观可见部分进行实测实量检查。分部工程质量评定表单位工程名称： 分部工程名称：

8、分部工程性质:序号分项工程名称评定等级性质备 注合格优良 合 计优良率 %评评定等等均级施工单位：技术负责人：工程负责人：年 月 日核评定等等均级监理（建设）单位：总监理工程师（项目负责人）：年 月 日注：分部工程性质是指该分部工程为主要分部工程或一般分部工程 分项工程质量检验评定表单位工程名称： 分项工程名称： 分部工程名称： 分项工程性质：保证项目项 目质 量 情 况1234基本项目项 目质 量 情 况1 2345678910等 级1234允许偏差项目项 目允许偏差（mm） 实测值 （mm）1234567891234质量保证资料项 目质 量 情 况1竣工图2施工技术措施3施工及质量自检记录

9、4检查结果保证项目检查 项，合格 项基本项目检查 项，其中优良 项，优良率 % 允许偏差项目实测 点，其中合格 点，合格率 %质量保证资料 符合要求评定等级工程负责人： 年 月 日班组长： 年 月 日核定等级监理工程师：年 月 日 机械加工类材料合格证及试验报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期： 智能控制类材料合格证及试验

10、报告汇总表序号产品名称及规格生产厂家数量 合格证、试验报告编号报告日期试验结果使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期： 设备合格证及试（检）验报告汇总表序号设备名称及规格单位数量生产厂家 合格证、检验报告编号使用部位检验结果备注施工单位： （签章） 监理（建设）单位： （签章） 日 期： 工 程 定 位 测 量 记 录单位工程名称施工单位定位测量依据测量结果及示意图：测量人：签字： 年 月 日校核人：签字： 年 月 日监理单位：签字：年 月 日建设单位：签字：年 月 日设备基础检查记录工程项目名称第 页共 页设备基础名称设备位置号施工分包单位参加检验人员年 月 日检验

11、内容：简图：检验情况描述：检验结论：土建施工单位：年 月 日安装施工单位:年 月 日监理单位:年 月 日建设单位:年 月 日 基础垫铁布置表工程名称施工单位工程部位测绘日期 年 月 日基础垫铁示意图及说明：编号平垫铁规格尺寸（长*宽*高）层数编号斜垫铁规格尺寸（长*宽*高）层数记录人： 监理工程师：二次灌浆检查及砼强度试验记录分项工程名称单位工程名称设备规格型号设备位号设备生产厂家出厂日期序号检查项目质量标准检查结果1设备安装前，混凝土基础二次灌浆处应剁成麻面，并在灌浆前用水冲洗干净2放置垫铁部位垫铁及基础面应接触良好3灌浆时必须捣固密实，基础螺栓严禁产生歪斜4二次灌浆所有砂浆或混凝土强度等级

12、应比基础混凝土强度等级高一级施工单位检查结果： 符合标准质量检查员：技术负责人： 年 月 日监理单位验收意见： 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日 构 件 吊 装 记 录工程名称施工层段施工单位轴线及坐标施工图号构件合格证标号吊装机具吊装日期构件名称型号安装位置安装标高搭接长度固定方法连接处接缝端头处理质量情况施工技术负责人： 质量检查员： 记录员： 监理工程师： 年 月 日 排水管道灌水和通水试验记录 单位工程名称总包单位分项工程名称分包单位环境温度试验日期管段名称及编号灌水高度（M）灌水时间检查方法检查结论施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：

13、年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日 管道试压检查记录分项工程名称施工单位试验日期 年 月 日管路编号及规格（）设计参数强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）结果设计压力（MPa）工作压力（MPa）压力（MPa）介质时间（min）压力（MPa）介质时间（min）渗水量（cm3/min）施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日阀件试压检查记录分项工程名称施工单位试验日期 年 月 日阀件编号及规格（DG）设计参数强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）结果设计压力（MPa）工作压力（MPa）压力（MPa）

14、介质时间（min）压力（MPa）介质时间（min）渗水量（cm3/min）施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日压力容器耐压试验记录（见技术监督局检验报告）工程名称: 施工单位: 特种设备性能检测报告 （见检测单位试验报告）工程名称: 施工单位: 接地电阻测试记录工程名称 施工单位分项工程名称监理（建设）单位仪表型号 日 期接地类型防雷接地保护接地重复接地静电接地其它组别及实测数据（）12345678910系统设计要求 测试结论施工单位监理（建设）单位测试人：年 月 日专业质量检查员： 年 月 日项目专业技术（质量）负

15、责人：（公章） 年 月 日监理工程师：（建设单位技术负责人）（公章） 年 月 日 绝缘电阻测试记录工程名称 施工单位分项工程名称监理（建设）单位配电柜、箱、盘、屏（设备器具） 日 期仪表型号电压 V计量单位 M试验对象相 间相对零相对地零对地位置路别ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE结论施工单位监理（建设）单位测试人：年 月 日专业质量检查员： 年 月 日专业技术（质量）负责人：（公章） 年 月 日监理工程师：（建设单位技术负责人）（公章） 年 月 日注：本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制照明、动力线路及电缆、设备器具等绝缘电阻测试。机械设备试验、调试、试运行记录工

16、程名称施工单位试验项目 报告日期试验时间由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束 试验内容、过程、问题及处理试运行结果及结论试验单位：（签章）年 月 日施工单位：（签章）年 月 日监理单位：（签章）年 月 日建设单位：（签章）年 月 日 电气设备试验、调试、试运行记录工程名称施工单位试验项目 报告日期试验时间由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束 试验内容、过程、问题及处理试验结果及结论试验单位：（签章）年 月 日施工单位：（签章）年 月 日监理单位：（签章）年 月 日建设单位：（签章）年 月 日 智能控制系统试验、调试、试运行记录工程名称施工单位试验项目 报告日期试验时间由 月 日

17、 时 分开始至 月 日 时 分结束 实验内容、过程、问题及处理试验结果及结论试验单位：（签章）年 月 日施工单位：（签章）年 月 日监理单位：（签章）年 月 日建设单位：（签章）年 月 日 空、重载调试记录分项工程名称试验日期： 年 月 日总包单位分包单位试验编号1#2#试验条件空载重载试验起止时间设备运行时间(h)试验标准试验结果结论施工单位监理（建设）单位试验人：年 月 日质检员：年 月 日监理工程师：年 月 日建设单位工地负责人： 年 月 日设计变更通知单 编号： 单项工程名称单位工程名称变更部位事由：变更内容：施工单位（签章） 年 月 日监理单位（签章） 年 月 日建设单位（签章） 年 月 日设计单位（签章） 年 月 日共 页 第 页