医院病历质量控制与评价[003].doc

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1、医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组 长：x 副组长：x 成 员： x院病历质控主管： 备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科

2、主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责 病历评审小组根据环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版），急诊留观病历质量考核标准（2013版），环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)，环县人民医院门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准（2013版）与上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法与改进措施，并向院长汇报。（3）院病历质控主管工作职责负责全院住院病历的质量管理工作。做好病历书写规范的培训和指导工作。做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。做好省、市、区、本院专家病历质量抽

3、查的送检、资料汇总工作。每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。工作任务抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。对改正情况进行验证。对病历质量的奖惩事项提出建议。做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作。对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议。2、各专科质控小组人员应由科主

4、任、护士长与一名高年资医师组成。（1）人员组成外科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 骨科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 内科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员： 儿科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 感染科病历质量管理小组 组 长：x 成 员； x 质控员：x 急诊科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员： x妇产科病历质量管理小组 组 长： x成 员； x质控员： x 麻醉科病历质量管理小组 ：组 长：x成 员； x 韩 旭： x质控员： x 中医科病历质量管理小组 组 长： x成 员； x质控员： x（2

5、）科室病历质控小组工作职责 、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。、对执行十三项核心制度情况进行检查。、对各项护理制度执行情况进行检查。、对检查中发现的问题与时报告科主任并提出改进意见。、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度与操作规程造成后果的事件，写出书面材料与时上报院医疗质量管理委员会

6、。具体职责分工：组长职责：在院领导与病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作成员职责： 、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。 、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的 20 % ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。科室质控员的职责和

7、要求： 科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责； 科室质员应按照病历完整性、与时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量； 科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。 （三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记

8、录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务科、护理部与病案室负责检查出院病历，与时将不足之处反馈给临床医师与科主任,在规定的时间与范围内予以完善。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，与时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、与时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修

9、改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录与表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录与会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划与施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科

10、主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划与更改诊治计划等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检与相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析与诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

11、9、科内或全院性会诊与疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费

12、时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应与时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要与各项检查要点、住院期间的病情转变与治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录与病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日

13、期、就诊科室。2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征与有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确与时。（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。（8）凡门诊实行的小手术

14、（包括人工流产）病历中要与时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审与奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2013版x县人民医院住院病历质量评分标准 ，急诊留观病历质量考核标准 ，x县人民医院运行病历质量评价标准 ，x县人民医院门 （急） 诊 病 历 质 量

15、考 核 评 分 标 准 与上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，进行评分。2、实施病历质量单项否决。（二）、门诊病历检查与奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、按照我院制定的“门诊病历书写规范”进行检查。医务科将不定时对门诊医师书写的病历进行检查，扣分10分的为合格病历；扣分在10分以上为不合格病历，将处罚当事医师100元。 （三）、医技科室报告单检查与奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请

16、单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单与填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查与奖惩规定医务科与医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。14项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为10，终末病历40份以下的科室抽5 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上。出现乙级、丙级病历为不合格

17、病历，出现1份乙级病历扣主管医师100元，出现1份丙级病历扣主管医师200元，扣罚科室绩效工资200元。并限期整改，若未与时整改者，扣罚科室400元。每月科室出现3份以上乙级病历扣科主任30元，每月科室出现1份丙级病历扣科主任50元。运行病历的评分标准与归档病历一致，医院病案质量管理小组，将每月不定时对全院的运行病历进行抽查。扣分10分的为合格病历；扣分超过10分的为不合格病历，将处罚科室100元。并限期整改，若未与时整改者，扣罚科室200元。 当月病历质量检查所发现的问题与奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。1、评选程序：每月病案质量评审小组病历评审时，评出

18、优秀的病案，每份奖励100元。奖励情况见医院简报。2、优秀病案评审标准（见附件二）。七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务科或护理部。每份病历超过期限1日扣主管医师100元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、医务科与护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应与时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页与未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好

19、大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室100元。病案室半年统计上报一次入院病人数与出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件一 病案质量单项否决内容一、单项否决丙级

20、1、首页空白。2、缺入院记录 3、缺首次病程记录。4、抢救病人无抢救记录。5、死亡病人无死亡病历讨论记录。6、无三级查房记录。7、危重病人无危重病历讨论记录，死亡病人无死亡讨论记录与危重讨论记录。8、无手术同意书或无签名。 9、无麻醉同意书或无签名。10、无麻醉记录单。11、无手术记录。12、出院病人无出院记录。13、死亡病人无死亡记录。14、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录。15、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。16、篡改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。17、使用无电子签名的计算机word文档打印的病历。18、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本

21、医疗机构合法执业的医务人员签名。19、缺患方签名的知情同意书。二、单项否决乙级1、由实习医师代替住院医师书写入院记录。2、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。3、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录。4、病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次，时间具体到小时、分钟)5、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、无交（接）班记录。7、会诊病人无会诊记录（会诊单）。8、输血病历中无输血前评估与输血疗效评价。9、无手术风险评估表、手术安全核查表。10、无按规定手术应经过审批或授权的记录。11、出院或死亡记录未在

22、患者出院或死亡后24小时内完成的。12、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。13、在病历中模仿或代替他人签名。14、违规涂改病历。附件二 住院病历质量评分标准（2013版）项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方

23、式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白。单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3分3、入院诊断填写错误或漏填 3分4、出院诊断填写错误、漏项3分5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项11、有病理报

24、告，主要病理诊断未填写或填写不全 1分12、药物过敏空白或填写有错误 1分13、Hbs-Ag填写错误或漏填 1分14、HCV-Ab填写错误或漏填 1分15、HIV-Ab填写错误或漏填 2分16、血型填写错误 5分17、血型漏填 1分18、输血品种或输血量填写错误或漏填 1分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填1分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填2分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本信息空白或填写不全，实际住院天数填写错误

25、1分/项28、医院感染错填或未填2分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填1分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报5分入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状部位时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度与病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以与有鉴别诊断意义的阴性症状与阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以与结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食

26、睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以与诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记

27、录中修正并签名。8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。（2）次要诊断(包括并发症)。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。9、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、无入院记录单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5分3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 1分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 0.5分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清

28、或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 1分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 1.5分/项10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 1分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 2分/项16、查体记录不准确或有漏项，或

29、表格病历漏填项或错填项 1分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项19、无入院初步诊断3分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 2分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名与日期1分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 1分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名 3分25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签与日期 5分26、心率与脉搏不符27、体格检查过于简单，如“生理反射存在，病理反射未引出。”

30、2分2分病程记录病程记录病程记录25分非手术病历35分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划。必须有上级医师检查、修改签名。2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。3、日常病程记录应与时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施与治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。4、病程记录与时记录各种检查结果的分析处理与诊治意见。5、重要治疗的名称、方法、疗效与反应，重要医嘱的修改与其理由要有记

31、录。6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要与时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗与预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择合理。10、更改重要医嘱要记录原因。11、要记录诊治过程中向患者与家属交待的与他们的意愿。12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。13、新

32、诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。15、有抢救医嘱时应有抢救记录。16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。17、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）与死亡讨论综合意见。18、输血病历必须有输血前评估与输血疗效评价。1、缺首次病程记录单项否决（丙级病历）2、首次病程记录无上级医师签名或修改2分3、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录5分4、未能在规定时间（6小时）内与时完成抢救病人抢救记录5分5、首次病程记录无病例特点、诊断依

33、据、鉴别诊断或诊疗计划。单项否决（乙级病历）无诊断依据或无鉴别诊断5/项6、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师xxx查房记录”）6分7、诊疗计划不全面、不具体1.5分8、病情稳定患者未能在规定时间内与时完成病程记录2.5分/项9、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者与其近亲属告知4分/项10、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/项11、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项12、病程记录中未反映重要医嘱的修改与分析3分/项13、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析与相应处理意见或检查不当3分/项14、重要操作未记录或记录不规范、不完善3

34、分/项15、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明3分/项16、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南2分/项17、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、病重患者至少每2天记录一次2分/项21、抢救记录无标题2分/项22、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）23、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间与措施）或无上级医师意见与参加抢救的医务人员姓名与专业技术职务5分/项24、死亡病人无死亡病例讨论记录单项否决（丙级病历25

35、、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务与记录日期3分/项26、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）27、无交（接）班记录单项否决（乙级病历）28、交（接）班记录未在规定时间内完成2分29、交（接）班记录未按规定书写2分/项30、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录5分31、无阶段小结5分/项32、阶段小结未按规定书写2分/项33、会诊病人无会诊记录（会诊单）单项否决（乙级病历）34、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项35、输血病人无输血记录5分36、无特殊检查、特

36、殊治疗记录3分/项37、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录与患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项38、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见与签字2分39、无出院前一天上级医师记录2分40、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签与日期 2分/项41、无三级查房记录单项否决（丙级病历）42、危重病历讨论记录未另页书写2分43、危重病人无危重病历讨论记录，死亡病人无死亡讨论记录与危重讨论记录。单项否决（丙级病历）44、病程记录无主管医师手签名2分/项45、输血病历中无输血前评估与输血疗效评价。单项否决（乙级病历）手术科室相关记录10分1、术前必须有术前小

37、结；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后与时完成。术后当天的病程记录要与时完成。2、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（丙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（丙级病历）5、无麻醉记录单、单项否决（丙级病历）6、无手术风险评估表、手术安全核查表单项否决（乙级病历）7、手术风险评估表、手术安全核查表项目填写不全0.5/项8、无麻醉访视记录、或记录有缺欠3分9、麻醉记录描述不清、无项或记录内

38、容错误5分/项10、无手术记录单项否决（丙级病历）11、手术记录描述不清、无项或记录内容错误5分/项12植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中、5分13、24小时内未按规定书写手术记录5分14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）上级医师查房记录10分1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天

39、内必须有上级医师查房记录。1、入院48小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征与诊断依据与鉴别诊断分析与诊疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行 的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅与签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展5分出院记录出院记录5分1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。2、出院医嘱要具体

40、，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。 1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样与性别错误阶段5/项6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、

41、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果与病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱与复查预约2分/项19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分辅助检查5分1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、肿瘤病人应有病理报告单。1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。单项否决（乙级病

42、历）2、凡做病检者无病理报告。5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/次6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿、便常规检验结果2分8、各种申请单填写项目不全9、无医师与上级医师签名0.5分/项1分/项医嘱与病历书写基本要求10分1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）4、各种签名要清楚能辨认。5、体温单填写真实完整，点线整齐。6、病人护理记录单要真实与时记录病情变化、治疗、护理措施与效果。7、医嘱