口腔组织病理学复习要点.doc

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1、口腔组织病理学第一章 口腔颌面部发育一般可将人出生前的发育分为三阶段：1增殖期:此期为自受孕至受孕后2周,包括受精、植入和三胚层胚盘的形成2胚胎期:指受孕后第38周,此期分化出不同类型的组织并构成器官、系统，胚胎初具人形。口腔颌面部发育基本在此期完成。3胎儿期:受孕后第9周至出生腭的发育在此期的开始阶段完成。 第一节神经嵴、鳃弓和咽囊一、神经嵴的分化胚胎发育的第3周，三胚层胚盘形成。发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板。其中轴处形成凹陷称神经沟，隆起的外缘称神经褶。神经褶的顶端与周围外胚层交界处称神经嵴。第4周,两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中,位于神经嵴处的神经外

2、胚层细胞,未进入神经管壁,而是离开神经褶和外胚层进入中胚层,这部分细胞即神经嵴细胞。神经嵴细胞位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。胚胎第4周，神经嵴细胞发生广泛的迁移，演化成机体不同的细胞并形成许多重要组织成分。1神经系统组织：包括施万细胞（Schwann），面神经的膝状节，舌咽神经的上节和迷走神经颈节，与、各脑神经相联系的自主性神经节、神经节内神经元周围的卫星细胞，脑膜。2内分泌组织：甲状腺的降钙素细胞、颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞。3软硬结缔组织：迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区大部分结缔组织，又称外胚间叶组织

3、或外胚间充质。包括面部的骨、软骨、牙本质、牙骨质、牙髓、牙周膜、血管周细胞、血管平滑肌。横纹肌、腺体及皮肤脂肪组织的周围组织也来自神经嵴细胞。4皮肤组织：皮肤及粘膜的黑色素细胞、真皮二、鳃弓及咽囊的发育鳃弓和咽囊的发育与面部及颈部发育关系密切。胚胎第4周时，原始咽部的间充质迅速增生，形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起，称鳃弓。它们由头至尾端依次发生。相邻的鳃弓之间有浅沟，在体表者称鳃沟；在咽侧者称咽囊。鳃弓和鳃沟的外表面被覆外胚层；咽侧除第一鳃弓被覆外胚层外，由内胚层被覆。鳃弓内部中轴为原始中胚层，周围有迁移来的神经嵴细胞围绕。鳃弓内部逐渐分化出肌肉、神经、软骨、血管等。鳃弓、咽囊及其衍生物

4、鳃弓肌衍化物骨等衍化物咽囊咽囊衍化物一咬肌、腭帆张肌、鼓膜张肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌上下颌骨、砧骨蝶下颌韧带、锤前韧带、麦克尔软骨中耳、咽鼓管二表情机、二腹肌后腹、镫骨肌、茎突舌骨肌镫骨、茎突、舌骨小角、舌骨体上部、茎突舌骨韧带腭扁桃体三茎突咽肌舌骨大角、舌骨体下部胸腺、下对甲状旁腺四喉部肌肉、咽缩肌喉软骨上对甲状旁腺五胸锁肌、斜方肌滤泡旁细胞颈窦：第二鳃弓生长速度快，朝向胚胎的尾端，并覆盖了二、三、四鳃沟和三、四、五鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成的一个暂时的由外胚层覆盖的腔。以后的发育中消失。残余形成囊肿或瘘管。发育异常：1腮瘘 ：颈窦未消失形成颈部囊肿，如囊肿与外部相

5、通即称鳃瘘，其开口可位于颈部胸锁乳突肌前缘任何位置。2先天性耳前窦道、瘘管。第一鳃沟和第一、二鳃弓发育异常时，可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷，多为先天性。 第二节面部的发育一、面部发育过程起源：额鼻突、第一鳃弓面突的分化胚胎第3周，发育的前脑生长迅速，其下端出现一个突起，称额鼻突，其下方为下颌突，第4周其外上方长出两个突起为上颌突口凹：胚胎第4周,额鼻突、上颌突、下颌突的中央形成一个凹陷，即原始口腔嗅板或鼻板：第4周，口咽膜破裂，同时额鼻突的末端两侧的外胚层上皮出现椭圆形局部增厚区。由于细胞的增生，边缘隆起，其外侧缘更明显，使鼻板中央凹陷，称鼻凹或嗅窝。将额鼻突分成三个突起1个中鼻突

6、和2个侧鼻突。鼻凹将来发育成鼻孔；鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个球形突起称球状突拉特克囊(Rathke pouch)：约在胚胎第3周末,在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷,此囊不断加深,囊中的外胚层细胞增生并向前脑腹侧面移动并分化出垂体前叶细胞,此后囊退化消失此囊的残余可发生颅咽管瘤面突的联合和融合:第6周面突一面生长，一面与相邻或对侧的突起联合第78周联合完毕，颜面各部初具人形。面突及其衍生组织起源突起软组织形成物硬组织形成物额鼻突中鼻突（球状突）鼻梁、鼻尖、鼻中隔各软组织、上颌切牙牙龈筛骨、犁骨、前颌骨、上颌切牙、鼻骨侧鼻突鼻侧面、鼻翼、部分面

7、颊上颌骨额突、泪骨第一鳃弓上颌突上唇、上颌后牙牙龈、部分面颊上颌骨、颧骨、腭骨、上颌磨牙及尖牙下颌突下唇、下颌牙龈、面下颌骨及下颌牙齿二、面部发育异常畸形主要发生在胚胎第6至第7周面突联合期。唇裂（cleft lip）: 面裂（facial cleft）:横面裂、斜面裂 第三节腭的发育一、腭的发育过程腭指介于口腔和鼻腔之间的组织。胚胎早期原始口腔和鼻腔是相通的，腭的发育使口腔和鼻腔分开。由两个突起发育完成：前腭突（原腭）、侧腭突（继发腭）嗅囊：第6周时，由于侧鼻突、上颌突向中线生长，将中鼻突的两个球状突向中线推移，并使其相互联合，使鼻凹外口不断抬高，变成一个盲囊，称嗅囊。以后由于嗅囊深部各突起

8、联合部位的上皮变性，嗅囊延长，最后与口腔相通。前腭突（原腭）的发育：第6周时，在嗅窝下方，球状突在与对侧球状突及上颌突联合过程中，不断向口腔侧增生，形成前腭突。将形成前颌骨和上颌切牙侧腭突（继发腭）的发育：第6周末 ，左右两个上颌突的口腔侧中部向原始口腔内各长出一个突起，称侧腭突。最初向中线生长，由于舌窄而高，几乎充满了原始口鼻腔，并且与发育中的鼻中隔接触，所以侧腭突很快即向下或垂直生长，位于舌的两侧。第8周，由于下颌骨长度和宽度增加，头颅抬高，舌的形态变为扁平，位置下降，侧腭突转向水平方向并向中线生长。第9周时，左右侧腭突与前腭突自外向内、向后逐渐联合，中心留下切牙管或鼻腭管，为鼻腭神经的通

9、道。同时两侧腭突在中线处自前向后逐渐融合二、腭的发育异常腭裂（cleft palate）颌裂（cleft jaw）腭突融合线处可发生发育性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿 第四节舌的发育一、舌的发育过程起源：第一、二、三、四鳃弓突起：侧舌隆突、奇结节和联合突第4周时，第一、二鳃弓在中线处联合。同时下颌突的原始口腔侧，内部的间充质不断增生，形成3个突起，两侧两个较大的侧舌隆突和侧舌隆突稍下方中线处一个较小的奇结节。第6周，两个侧舌隆突生长迅速并越过奇结节，在中线联合，形成舌的前2/3即舌体。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，仅形成盲孔前舌体的一小部分或退化消失，不形成任何结构。第4周同时，第二、三、四鳃弓的

10、口咽侧，奇结节后方，间充质增生形成一个联合突。主要由第三鳃弓形成。以后，联合突向前生长并越过第二鳃弓与舌前2/3联合形成舌的后1/3即舌根。联合线处形成一个浅沟称界沟(sulcus terminalis)。舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在位置。甲状舌管（thyroglossal duct）：胚胎第4周时，原始咽底部正中线（奇结节和联合突之间中线处），内胚层上皮增生形成伸向尾侧的盲管。第7周时其增生至颈部甲状软骨处，迅速发育成甲状腺。此后甲状舌管逐渐退化，与舌表面失去联系。但在其发生处的舌背表面留下一浅凹即舌盲孔，位于界沟的顶端。第78周时舌肌长入。舌肌

11、来自枕部肌节，同时有神经纤维进入。第11周左右，舌背的菌状乳头开始分化，稍后是丝状乳头发生。味蕾约在14周开始发育二、舌的发育异常：分叉舌罕见。侧舌隆突未联合或联合不全。正中菱形舌舌盲孔前方，有时可见椭圆形或菱形红色区域。舌乳头呈不同程度萎缩。以前认为是奇结节未消失形成的残余。近来证实与局部慢性真菌感染特别是白色链球菌感染有关。异位甲状腺舌盲孔附近的粘膜下、舌肌内，也见于舌骨附近和胸部。甲状舌管囊肿甲状舌管未退化或部分上皮残存可形成第二章 牙的发育第一节牙胚的发生和分化牙板：在胚胎第5周，原口腔上皮局部增生形成原发性上皮带。上皮带继续增生分裂，在唇（颊）侧形成前庭板，在舌侧形成牙板。一、 成釉

12、器的发育（一）蕾状期：牙板末端的上皮细胞迅速增生，形成圆形或卵形的上皮芽，如同花蕾，称为牙蕾。牙蕾细胞类似基底细胞，周围有间充质细胞增生。（二）帽状期：上皮芽继续生长，体积增大，底部凹陷，形状如帽子。外周的间充质细胞也增生聚集。此时的成釉器分化成三层细胞：外釉上皮层；内釉上皮层和星网状层。（三）钟状期：随着成釉器的长大，上皮凹陷加深，形如钟状。外周的间充质细胞也继续增生。此期的成釉器分化为四层：外釉上皮层；内釉上皮层；星网状层；中间层。1外釉上皮层：是一层立方上皮，借牙板与口腔上皮相连。外釉上皮与内釉上皮相连处称为颈环。2内釉上皮层：由单层上皮细胞组成，排列在成釉器的凹面的基底膜上，与牙乳头相

13、邻。3星网状层：位于内外釉上皮之间。细胞呈星形，有较长的突起。细胞间充满富含蛋白的粘液样液体，有营养保护作用。4中间层：在内釉上皮与星网状层之间的23层扁平细胞。与釉质形成有关。5釉结、釉索：釉结为内釉上皮局部增生。釉索是由釉结向外釉上皮走行的一条细胞条索。以上均为暂时性结构。二、牙乳头牙乳头细胞为成釉器包围的未分化的间充质细胞。在内釉上皮细胞的诱导下，牙乳头外层细胞分化为高柱状的成牙本质细胞。牙乳头是决定牙形态的重要因素。并形成牙髓。三、牙囊牙囊由成釉器外周的间充质细胞呈环形排列而成。牙囊发育成牙骨质，牙周膜和固有牙槽骨。 第二节牙体组织的形成一、牙本质的形成在成釉细胞的诱导下，牙乳头的间充

14、质细胞分化为成牙本质细胞。随后，成牙本质细胞分泌牙本质基质，并合成 I 型胶原。最早形成的牙本质基质称为罩牙本质。罩牙本质基质的胶原纤维粗大。牙本质的矿化形态是球形矿化，形成钙质小球。球形矿化遗留的未矿化的基质称为球间牙本质。除罩牙本质外，其余大部分的原发性生理性牙本质成为髓周牙本质。髓周牙本质的胶原纤维比较少，并相互交织与小管垂直。二、釉质的形成釉质矿化分四期：I：基质含达矿化总量30%的矿物盐。II：矿化从釉质表面开始，向深层扩散。III：由最内层向表层矿化。IV：外层釉质很快矿化，且矿化度最高。釉质的矿化方式是：矿物盐沉积在基质中，同时水和蛋白从釉质中被吸收。最后使釉质达到96%的矿化程

15、度。牙冠形成后，成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜，成为釉小皮。釉质发育完成后，成釉细胞、中间层细胞和星网状层与外釉上皮细胞结合形成一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，成为缩余釉上皮。三、牙髓的形成当牙乳头周围有牙本质形成时，牙髓的未分化的间充质细胞分化为牙髓细胞。随着牙本质细胞向中心移动，牙乳头的体积逐渐缩小。到原发性牙本质完全形成，髓腔内的结缔组织成为牙髓。四、牙根的形成当牙冠发育完成时，牙根开始发育。内釉和外釉上皮在颈环处 增生形成上皮根鞘。上皮根鞘继续生长，离开牙冠向牙髓方向成45o弯曲，形成一盘状结构，成为上皮隔。五、牙周组织的形成（一）牙骨质的形成：随着根部牙本质的形成，牙囊细胞穿

16、过根鞘上皮，进入根部牙本质表面，分化成为牙骨质细胞。原发性牙骨质是无细胞的，覆盖在牙根冠方2/3处。继发性牙骨质是细胞牙骨质，覆盖在根尖侧的2/3区域。（二）牙周膜的发育当牙根形成是，牙囊细胞增生活跃，在邻近根部的牙骨质和固有牙槽骨内壁，分别分化为牙骨质细胞和成骨细胞。而大量位于中央的细胞，则分化为成纤维细胞，产生胶原纤维。部分被埋在牙骨质和牙槽骨中，形成穿通纤维。随牙齿的萌出，牙周纤维斜行排列。并不断改建，对牙起支持作用。（三）牙槽骨的形成随牙周膜的形成，在骨隐窝壁上的细胞分化为成骨细胞，形成新骨。牙周组织形成后，随着功能需要，不断改建，不断补充。来自骨髓的细胞通过血管定位于牙周膜，可分化为

17、成骨细胞，成牙骨质细胞。第三节 牙的萌出和替换一、牙的萌出是牙冠形成后向牙合平面移动，穿过骨隐窝和口腔粘膜，达到功能位置的过程。（一）萌出前期：上、下颌骨向中线和后端增长时，乳牙胚向前庭方向和牙合面移动。牙移动方骨吸收，反之增生。（二）萌出期：缩余釉上皮与口腔上皮在萌出牙上方融合成一上皮团，称为上皮袖。其中央上皮坏死，形成牙萌出的通道。使牙萌出时不会发生出血。牙囊通过结缔组织条索与口腔粘膜固有层相连，形成引导索。在乳牙的舌侧可见含有结缔组织条索的孔，称为引导管。当牙萌出时，骨吸收时引导管增宽，成为牙萌出的骨通道。（二）萌出期：牙冠萌出到口腔，缩余釉上皮与釉质分离，使牙冠暴露。在牙颈部，缩余釉上

18、皮形成结合上皮。（三）萌出后期：刚萌出的牙的牙根尚未完全形成，髓腔很大，根尖孔呈喇叭状。一般经过23年，牙根才能完全形成。当牙萌出到咬合建立时，牙周组织不断改建完善。血管丰富，纤维增粗，骨密度增强，神经进入牙周膜。（四）牙萌出移动的机制：1牙根的形成：导致牙冠的牙合向移动。2液体的压力：根尖部组织压力增加将牙推向牙合面。3周围骨组织的吸收：骨的吸收和沉积使牙发生移动。4牙周膜的牵拉：牙周膜中成纤维细胞的收缩能力能够牙移动。二、乳恒牙交替乳牙从6岁开始，到12岁全部被恒牙代替。随着颌骨内恒牙胚的发育和牙合向移动，使恒牙胚与乳牙根之间的结缔组织充血，并分化出破骨细胞。牙根被吸收，牙周膜和牙髓组织也

19、被吸收。第三章 牙体组织牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。釉质覆盖在牙冠的表面，牙本质构成牙的主体，牙骨质覆盖在牙根部的表面。牙中央的腔隙称为髓腔，充满疏松的牙髓组织。 第一节釉质覆盖于牙冠表面的一层硬组织，颜色为乳白色或淡黄色。在切牙的切缘处厚约2mm，磨牙牙尖处厚约2.5mm。一、理化特性釉质是人体中最硬的组织，其洛氏硬度值(Knoop hardness number) 为300KHN。无机盐占釉质总重量的9697%，主要由钙、磷离子组成的羟磷灰石晶体Ca10(P04)6(OH)2的形式存在。晶体内可含其他元素，F-的存在可使晶体稳定性加强，形成Ca10(P04)6F2，具有抗龋性

20、。有机物不足1%。釉质细胞外基质蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。釉原蛋白形成 “纳米球 ”的结构，在釉质晶体的成核及晶体的生长中起作用。在釉质发育时期含量达90%，在成熟釉质中消失。非釉原蛋白与羟磷灰石亲和力强，能促进晶体成核和影响晶体形态。存在于釉质分泌早期和成熟后的釉丛、柱鞘。釉基质蛋白酶是基质蛋白，参与前两者的修饰和剪接。釉质中的水有两种形式：结合水和游离水。大部分水是以结合水的形式存在，分布在晶体周围。二、组织学结构（一）釉柱：是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，贯穿釉质全层。在窝沟底部呈放射状，向窝沟底部集中；在牙颈部呈水平状排列。釉柱在光镜下纵剖面为柱状，横剖面呈鱼鳞状。（二

21、）施雷格线：落射光观察牙纵磨片时，在釉质内4/5处出现的明暗带。是由于釉柱排列方向不同所致。（三）无釉柱釉质：在近釉牙本质界和牙表面约30mm厚的釉质内没有釉柱的结构，仅为晶体平行排列而成。这是由于成釉细胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活动停止时托姆氏突腿缩而致。（四）釉质生长线：是釉质周期性生长速度改变形成的间隙线。在乳牙和第一恒磨牙有一条加重的生长线，称为新生线。是由于釉质一部分形成于胎儿期，一部分形成于婴儿出生后。（五）釉板：是一薄层的板状结构，垂直于牙面。可深达釉牙本质界。釉板处有机物含量较高，钙化不全。釉板的存在为龋病的发生提供了通道。（六）釉丛：起自釉牙本质界，呈草丛状，高度

22、为釉质厚度的1/51/4。（七）釉梭：釉牙本质界处的纺锤状结构，为成牙本质细胞突起的末端膨大，穿过釉牙本质界并埋在釉质中。（八）釉质牙本质界：是由许多小弧形线相连而成。圆弧形的凹面朝向牙釉质，与成釉细胞的托姆氏突的形态相吻合。（九）窝沟：磨牙窝沟的形态多样，有呈 “V”字形或烧瓶状。窝沟的存在与龋病关系密切。三、釉质表面结构（一）釉小皮：覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，可能是成釉细胞在形成釉质后分泌的基板物质。（二）釉面横纹：釉质表面呈平行排列的浅凹线纹，间隔为 30100mm，呈叠瓦状。四、临床意义釉质的代谢：釉质中没有细胞成分，也没有血液循环，但釉质表面有釉液析出，釉质具有代谢活动，代谢

23、很缓慢。釉质的钙化和氟含量，以及窝沟的形态与龋病发病关系密切。绞釉可增强釉质的抗剪切强度，咀嚼时不易被劈裂。 第二节牙本质（dentin）一、理化特性：硬度比釉质低，比骨组织稍高；有一定弹性，给硬而易碎的釉质提供一个良好的缓冲环境；多孔性，具有良好的渗透能力。含量无机物有机物水重量比70%20%10%体积比45%33%22%成分磷灰石晶体Ca10(PO4)6(OH)2胶原蛋白约占18%（主要是型胶原蛋白）二、组织学结构牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质（一）牙本质小管（dentinal tubule）为贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。呈放射状排列，在牙尖

24、和根尖部小管较直，颈部弯曲呈“”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向牙本质小管近髓端较粗，直径约3-4um,越向表面越细，近表面处约为1um,且排列稀疏。近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4:1。小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。根部侧支比冠部多。（二）成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的原浆突，成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，有小支伸入小管的侧支内。内含物很少，主要是微管及微丝,偶见线粒体和小泡，无核糖体和内质网。成牙本质细胞突周间隙成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，含有组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。限制板（lamina lim

25、itans）牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，含有较高的氨基己糖多糖，可调节和阻止牙本质小管矿化。（三）细胞间质：大部分为矿化间质，其中有细小的胶原纤维,主要为型胶原。纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙面平行，彼此交织成网状。间质中的磷灰石晶体比釉质中的小。据矿化程度不同分为以下6种不同结构1管周牙本质（peritubular dentin ）镜下观察，牙本质的横剖磨片中围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带,构成小管的壁，矿化程度高，含胶原极少。脱矿切片中为一环形空隙。2管间牙本质（intertubular dentin）位于管周牙本质之间。胶原纤维较多，基本为型胶原蛋

26、白，围绕小管呈网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低。诺伊曼鞘（Neumannsheath）在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为是一种特殊结构，而电镜未证实此鞘存在，但其对染色和酸、碱处理反应与两侧的牙本质不同，其本质还有待证实。3球间牙本质（interglobular dentin）牙本质的钙化主要是球形钙化由很多钙质小球融合而成，在钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的区域。主要位于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。4生长线（incremental line）又称冯?埃布纳线，

27、是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。牙本质的形成从牙尖的釉牙本质界开始，有规律地成层进行。生长线有节律性的间隔即每天牙本质沉积的厚度，约为48um。如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称欧文线（Owen line ）新生线在乳牙和第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，两者之间有一条明显的生长线5托姆斯颗粒层（Tomes granular layer）牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。有人认为是成牙本质细胞突起末端膨大，或为末端扭曲所至;也有认为是矿化不全所至。6前期牙本质（predentin）牙本质的形成是一有

28、序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。成牙本质细胞和矿化牙本质之间总有一层尚未矿化的牙本质，称前期牙本质，一般厚约1012um。发育完成的牙比正在发育的牙的前期牙本质薄。按牙本质形成的时期不同，分为原发性和继发性：原发性牙本质（primary dentin）指牙发育过程中形成的牙本质，其构成了牙本质的主体。最先形成的紧靠釉质和牙骨质的一层，其基质胶原纤维主要来自于未完全分化的成牙本质细胞分泌的科尔夫（Korff）纤维,胶原纤维的排列与小管平行，镜下呈现不同的外观。在冠部者称罩牙本质（mantle dentin）;在根部者称透明层（hyaline layer）;在罩牙本质和透明层内侧

29、的牙本质称髓周牙本质。继发性牙本质（secondary dentin）指牙发育至根尖孔形成后，在一生中仍继续不断形成的牙本质。由于髓周牙本质的不断增厚，髓腔缩小，形成的继发性牙本质小管方向稍呈水平，与原发性牙本质之间有一明显分界线。三、牙本质的反应性改变（一）修复性牙本质（reparative dentin）也称为第三期牙本质（tertiary dentin）或反应性牙本质（reaction dentin）。当釉质表面遭受破坏时，使其牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并有部分变性，牙髓深层未分化细胞可移向该处取代而分化为成牙本质细胞，与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌牙本质基质，继而矿

30、化，形成修复性牙本质。修复性牙本质中小管数目大大减少，明显弯曲。其仅沉积在受刺激牙本质小管相应的髓腔侧，与继发性牙本质之间有一条着色较深的线分隔。骨样牙本质 （osteodentin） 修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞被包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，遗留一空隙，很像骨组织。（二）透明牙本质（transparent dentin）又称硬化性牙本质（sclerotic dentin），牙本质受到较缓慢的刺激后，引起小管内成牙本质细胞突起发生变性，有矿物盐沉着而封闭小管，可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，故在磨片上

31、呈透明状（三）死区（dead tract）因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。在透射光显微镜下观察时呈黑色。多见于狭窄的髓角，其近髓端可见修复性牙本质。四、牙本质的神经分布与感觉电镜观察在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的成牙本质细胞突周间隙中有神经纤维。国内学者曾提出不仅在前期牙本质、矿化牙本质间质和小管内有神经纤维分布，其神经末梢甚至可越过釉质牙本质界，目前有很大争议。牙本质无论对外界机械、温度和化学等刺激都有明显反应，特别是釉质牙本质界处和近髓处尤为敏感。这类反应所产生的唯一感觉就是“疼痛”，而这类感觉难以有明确的定位。牙本质痛觉

32、感受和传递机制，目前主要存在三种代表性的解释：神经传导学说、传导学说、流体动力学说（一）神经传导学说（direct innervation theory）基础是刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导至中枢。然而，有人曾在暴露的牙本质表面应用蛋白凝固剂或局部麻醉剂封闭，并未能缓解疼痛。而且釉质牙本质界处的牙本质较深层的牙本质对这类刺激更为敏感也无法用该学说解释。（二）传导学说（trransduction theory）认为成牙本质细胞是一个受体，感觉从釉质牙本质界通过成牙本质细胞突起至细胞体部，细胞体与神经末梢紧密相连，得以传导至中枢。该学说的依据是成牙本质细胞来自于胚胎时期的神经嵴细胞，具

33、有神经传导的潜在能力。有人还发现成牙本质细胞与近髓腔的神经有着缝隙连接。然而，也有认为成牙本质细胞突起往往只局限于牙本质小管的内1/2区域，因此，此学说的依据尚不充分。（三）流体动力学说（hydrodynamic theory）认为小管内有液体，对外界刺激有机械性反应。受冷刺激由内向外流，受热刺激由外向内流，这种液体流动引起成牙本质细胞及其突起的舒张和收缩，从而影响其周围的神经末梢。这不仅解释了为何局部麻醉剂不能缓解疼痛，同时釉质牙本质界处牙本质小管分支多而使其对痛的敏感性增高也印证了这一学说。综上所述，目前尚难用一种学说来完全阐明牙本质的感觉传导，可能是几种不同的机制在同时发挥作用。 第三节

34、牙髓（pulp）一、组织结构 疏松结缔组织，含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和基质。组织学分为四层：成牙本质细胞层无细胞层（Weil层）多细胞层髓核（一）细胞1成牙本质细胞（odontoblast）柱状，核卵圆形，位于细胞基底部，细胞顶端有一细长的突起深入小管内。冠部为较高柱状牙根中部渐变为立方形根尖部为扁平状电镜：近核的基底部有粗面内质网和高尔基氏体，顶部粗面内质网丰富。细胞体之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。2成纤维细胞（fibroblast）又称牙髓细胞。是牙髓中的主要细胞，呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。电镜下有丰富的粗面内质网、线粒体和发达的高尔基氏体。随年

35、龄增高数目减少。3组织细胞：形态不规则，短而钝的突起，核小而园，染色深。炎症时核增大，有明显核仁。4未分化间充质细胞：比成纤维细胞小，形态相似。受刺激时可分化成其他细胞。（二）纤维：主要是胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维只在较大的血管壁上。（三）基质：致密的胶样物，呈颗粒状和细丝状，主要成分为蛋白多糖复合物和糖蛋白。（四）血管：丰富。（五）淋巴管：常与血管伴行。（六）神经：丰富。二、临床意义退行性变。 细胞减少，纤维增多成牙本质细胞凭借突起与外界有密切联系受刺激产生疼痛。而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。此外还缺乏定位能力有修复再生能力，但是有限的。第四节牙骨质（cementum）一、理

36、化特性与骨组织组成类似，比骨和牙本质硬度低。含无机物约为重量的45%50%，以钙、磷离子为主，还含有多种微量元素，氟的含量较其他为高。有机物和水占50%55%，主要为胶原和蛋白多糖。二、组织结构无细胞牙骨质（acellular cementum）细胞牙骨质（cellular cementum）（一）细胞牙骨质细胞（二）细胞间质1纤维：两种来源：成牙骨质细胞：与牙根表面平行成纤维细胞：与牙根表面垂直并穿插于其中，又称为穿通纤维（perforating fibers）或沙比纤维（Sharpey fibers）2基质：蛋白多糖和矿物盐（三）釉质牙骨质界：三种（四）牙本质牙骨质界：光镜下呈现一较平坦的

37、界限，电镜可见该处的胶原纤维互相缠绕三、临床意义比固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，是正畸治疗时牙移位的基础。继发性牙骨质（牙合 面磨损）。修复作用牙髓和根尖治疗后牙骨质新生覆盖根尖孔，重建牙与牙周之间的关系讨论牙本质的组织结构包括:根据矿化程度不同，牙本质细胞间质包括：据牙本质形成时期不同，牙本质分为：牙髓的组织结构牙骨质的组织结构第四章 牙周组织第一节牙龈牙龈（gingiva）：是包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔黏膜，呈浅粉红色，坚韧而不活动。一、表面解剖：（一）游离龈：（free gingiva）1定义（1） 游离龈：是指牙龈边缘不与牙面附着的部分，它游离可动，呈连续的半月形弯曲，其色泽较

38、附着龈稍红。（2）龈沟（gingival sulcus）-游离龈和牙面之间的一个环状狭小的空隙，正常深度为0.5-3mm，平均为1.8mm，用探针探3mm，认为它有炎症。2龈沟界限：底部是结合上皮的冠方，内壁是牙，外壁是龈沟上皮。3龈沟液（1）成分：电解质，氨基酸，免疫球蛋白、溶菌酶等。（2）作用二、附着龈（attached gingiva）1定义（1）附着龈在游离龈的根方，紧密附着牙槽嵴表面的牙龈。（2）游离龈沟（free gingival groove）附着龈和游离龈连接处有一浅的凹沟。2附着龈的特点色粉红，质坚韧，表面呈橘皮状，有许多点状凹陷，称点彩。其作用主要是增强牙龈对机械摩擦力的抵

39、抗。但在炎症水肿时点彩消失，牙龈变为光亮。（三）牙间乳头（interdental papilla）1定义（1）牙间乳头（龈乳头）牙龈呈锥体状充填于临近两牙的牙间隙部分。（2）龈谷（gingival col）在后牙,颊舌侧龈乳头顶端位置高，在牙临面接触点下相互连接处低平凹下象山谷故称龈谷。2龈谷特点牙龈炎的发生率高于其他部位由于该处不易清洁，易形成菌斑和牙石。二 、组织结构（一）上皮层1区别（1）牙龈上皮：表面为不全角化，上皮钉突多而细长，使上皮与深层组织牢固地连接。偶见黑色素细胞。（2）龈沟上皮：上皮无角化，有上皮钉突，结缔组织内常有细胞浸润。（3）结合上皮：表面无角化，无上皮钉突，但受到刺激

40、时可产生上皮钉突。结合上皮（junctional epithelium）（1）定义：是牙龈上皮附着在牙表面的一条带状上皮，从龈沟底开始，向根尖方向附着在牙釉质或牙骨质的表面。（2）特点：在龈沟底部约含15-30层细胞，向根尖方向逐渐变薄，约含3-4层细胞，且细胞呈扁平状，其长轴与牙体长轴平行；上皮无角化无钉突；在电镜下有丰富的高尔基体，粗面内质网，线粒体，胞浆中张力细丝和桥粒较少；结合上皮细胞在牙齿表面产生一种基板样物质，并以半桥粒的方式附着其上，从而使结合上皮紧密的附着在牙面上；结合上皮附着位置因年龄而异：随着年龄增长，逐渐向根方生长。（二） 固有层固有层中有大量胶原纤维，这些胶原纤维可分为

41、以下五组：1龈牙组（dentogingival group）：从牙颈部牙骨质向冠方散开，止于牙龈固有层。它可牵引牙龈使其与牙紧密结合。2牙槽龈组：起自牙槽嵴向冠方展开，穿过固有层止于游离龈和附着龈固有层中。3环行组：位于游离龈中，呈环行排列。4牙骨膜组：起自牙颈部的牙骨质 ，越过牙槽嵴，进入牙槽突，前庭肌和口底。5越隔组：仅存于牙齿的临面，起自牙颈部的牙骨质，水平穿过牙槽 嵴，止于临牙的相同部位。 第二节牙周膜牙周膜（periodontal membrane）：是环绕牙根，位于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织，又称牙周韧带。一、组织结构（一）纤维1定义主纤维有一定排列方向的由胶原纤维汇集成的粗大

42、纤维束 。穿通纤维（沙比纤维）埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维。2分组：（1）牙槽嵴组（alveolar crest group）：从牙槽嵴顶呈放射状向牙冠方向走行，止于牙颈部的牙骨质。邻面无此纤维。此纤维将牙齿向牙槽窝内牵引，对抗侧向力，保持牙齿直立。（2）水平组（horizontal group）：纤维呈水平方向分布，一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨。此纤维可维持牙齿直立，对抗侧向力。（3）斜行组（oblique group）：是牙周膜中数量最多，力量最强的一组纤维。向根方倾斜45度，埋入牙槽骨的一端近 牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部。将牙齿承受的咀嚼力转变为牵引力，均匀分散到牙槽骨上。（4）根尖

43、组 （apical group）：起自根尖区牙骨质，呈放射状到根尖周围的牙槽骨。固定牙根尖，保护进出孔的血管和神经。（5）根间组（interradicular group）：仅存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质。二、基质：主要由搪蛋白和粘蛋白组成。其功能是维持牙周膜的代谢，保持细胞的形态和分化，承受咬牙合力时，有一定的支持作用。（三）细胞1成纤维细胞数量多，功能强。功能：合成胶原，吸收胶原，保持牙周膜的动态平衡。2上皮剩余在牙周膜中，临近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列。也叫Malassez上皮剩余。这是牙根发育期上皮跟鞘残留下来的上

44、皮细胞。3成牙骨质细胞分布在临近牙骨质的牙周膜中，功能是合成牙骨质。4成骨细胞，破骨细胞（1）成骨细胞：形态立方状，胞核大，核仁明显，胞浆嗜碱性。（2）破骨细胞：是多核巨细胞，胞核数目不等，胞浆嗜酸性，位于吸收陷窝内。5未分化间充质细胞可分化为成骨细胞，成牙骨质细胞和成纤维细胞，在牙周膜的修复中起重要作用。二、功能：1支持功能 2感觉功3营养功能 4形成功能三、牙周膜的增龄变化：随着年龄的增长，牙周膜厚度变薄 第三节牙槽骨1固有牙槽骨（alveolar bone）它是一层多孔的骨板，又称筛状板。由于在X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，称硬骨板。邻近牙周膜侧是由平行骨板和穿通纤维构成。邻近骨膜侧是由由哈佛氏系统构成。 外周有几层骨板呈同心圆排列，内有神经血管通过。2密质骨 ：表面为平行骨板，深部有哈佛氏系统3松质骨 ：由骨小梁和骨髓构成。幼年时有