ICU病情观察.doc

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1、急危重病人的病情观察要点病情观察观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且

2、能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤考勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提（一）一般情况1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人

3、由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。2.发育与营养：身高，体重。3.皮肤与黏膜。4.饮食与睡眠。5.排泄物：尿液大便，痰液的量，颜色，性状，正常成人24小时尿量10002000，大于2500为多尿，小于400为少尿，小于100为无尿。（二）生命体征1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。发热程度可划分为： 低热 37.338（99.1100.4F） 中等热 38.139 （100.6102.2F） 高热 39.141 （102.4105.8F） 超高热 41 （105.8F）及

4、以上 腋窝温度 分为低热型（38）中热型（3839）高热型（3940）、超高热型（40）。感染性发热：各种传染病如细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，持续4周以上，为持续性发热。（一般38度以下不用特殊处理，感染热采用抗生素治疗，中枢性发热采取降低脑代谢和耗氧量，包括头戴冰帽和放置冰袋）。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，正常人脉搏在60-100次分，如出现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇

5、脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。呼吸中枢位于延脑和桥脑，如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。常见的异常呼吸有以下几种:(1)呼吸增快:成人每分钟呼吸超过24次，常见于发热、哮喘、心力衰竭、贫血等疾患。(2)呼吸困难:患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发紫，出冷汗。常见于哮喘、肺部疾患、呼吸道阻塞以及严重的贫血、休克、大出血时出现的血氧含量降低等。(3)潮式呼吸:呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到一定程度以后，再变为浅慢，甚至停530秒钟，

6、然后再由浅慢加强。如此反复，如潮水涨落。多见于重症脑缺氧、严重心脏病、尿毒症晚期等危重患者。(4)呼吸减慢:每分钟呼吸次数在10次以下。常见于颅脑病变(如脑外伤、中风、脑肿瘤等)和腹膜炎、镇静安眠药中毒等。(5)深大呼吸:其特点为呼吸深而慢，这是呼吸中枢功能严重障碍的表现。常见于糖尿病所致的代谢性酸中毒、尿毒症、肝昏迷等。(6)间停呼吸:表现为呼吸几次后，突然停止，间隔一段短的时间后，又开始呼吸，周而复始地间断呼吸。常见于中枢神经系统疾病(如脑炎、颅内压增高等)、某些中毒(如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒)等。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病

7、人的血压具有重要意义。正常人的血压正常值，收缩压：90140mmHg，舒张压：6090mmHg，脉压差：30-40mmHg如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。5颅内压的观察： 颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压，脑压与人侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近，故临床上都用腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度代表颅内压。成人颅内压70-200mmH2O(0.69-1.96KPa)儿童颅内压 50-100mmH2O(0.49-0.98KPa)，颅内压增高的表现：头

8、痛，呕吐，视神经乳头水肿（视盘水肿），意识障碍，脑疝。（三）意识状态意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：1.嗜睡（持续睡眠状态，能被叫醒，醒后能勉强配合检查及简单的问答，停止刺激后又立即入睡）2.意识模糊 意识障碍的程度比嗜睡深，是一种以意识内容改变为主的意识障碍，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉,幻觉,躁动，

9、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种一兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定力丧失，感觉错乱，躁动3.昏睡 指意识清晰度水平较意识模糊更低，环境意识及自我意识均丧失，患者处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可被唤醒，醒后答非所问，停止刺激后即进入熟睡状态4.昏迷 严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，（1）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在医学教育网搜集整理。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反

10、射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。）也可出现谵妄，这是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。（1）睁眼反应4分：自然睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。3分：呼唤会睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。2分：有刺激或痛楚会睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分

11、，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。1分：对于刺激无反应（2）语言反应5分：说话有条理：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。4分：可应答，但有答非所问的情形：定向能力障碍，有答错情况。3分：可说出单字：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。2分：可发出声音：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1分：无任何反应GCS得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的

12、最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。（3）肢体运动6分：可依指令动作：按指令完成2次不同的动作。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲：呈“去皮质强直”姿势。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势。1分：无任何反应。（四）瞳孔 1.瞳孔的形状及大小 （1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为25mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。 （2）异常瞳孔：判

13、断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。 2.瞳孔对光反应 检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。（五）自理能力 ： ICU患者自理能力缺陷（六）心理状态 ：针对清醒患者而言，危重病人常

14、常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。 (1) 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 (2) 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。 (3) 语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。 (4) 多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。 (5) 减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。（七）治疗后的反应（七）管道的观察1.留置尿管：尿量，色，透明度，气味2.留置胃管3.人工气道（口咽通气道、气管插管）