乳腺癌前哨淋巴结不同检测方法效果研究_董义臣.doc

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1、论 著 2014 年 第 20 卷 第 3 期 乳腺癌前哨淋巴结不同检测方法效果研究 董义臣 （莱芜市人民医院，山东莱芜 271100） 摘 要 目的 ：研究染色法、同位素法、联合法 3 种不同 检测方法对乳腺癌前哨淋巴结检 测 的影响。方法：选取 2007 年 9 月 2013 年 11 月在我院就诊的早期女性乳腺癌患者为研究对象， 将患者随机分为 3 组，蓝染料组、核素组、联合组。比较各组乳腺癌前哨淋巴结活检的成功率、 准确率及假阴性率。结果 ：与 单纯使用染料的方法相比，联合 法的假阴性率显著性降低，差 异 有统计学意义。与单用染料组及核素组相比，联合法发现的 SLN 数较多，但无统计

2、学差异。结论： 联合应用染料及同位素示踪较单一方法更能提高前哨淋巴结检测的成功率，降低假阴性率。 关键词 乳腺癌 ；前哨淋巴结活检 ；方法 中图分类号： R737.9 文献标识码： A 文章编号： 2095-5200（ 2014） 03-008-03 DOI： 10.11876/mimt201403003 Research on the Effects of Different Test Methods for Sentinel Lymph Node(SLN) of Breast Cancer DONG Yi-chen. （ Shandong Laiwu Peoples Hospital La

3、iwu 271100） Abstract Objective: To observe the effects of staining, isotopes and combined tests on Sentinel Lymph Node(SLN) of br east cancer. Methods: Picking women patients in our hospital with ea rly breast cancer as study objects and randomly dividing them into 3 groups as blue dye, nuclide and

4、combined ones to compare the success rates, accuracy rates and false negative rates of each groups sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Result: Compar ed with that of single dye usage, the combined test group showed a signifcantly lower false negative rate; Compared with those of single dye

5、usage and nuclide, the combined te st group found more SLN number, yet without statistical differences. Conclusion: A combined application of dyes and isotopic tracing shows a better success rate of sentinel lymph node test and a lower false negative rate than single test. Key words breast cancer； s

6、entinel lymph node biopsy； methods 近年来，国内保乳术、术后 I 期重建等乳腺癌外 用蓝染料或核素示踪剂与联合使用蓝染料和核素示踪 科治疗取得很大进展，改善乳腺癌患者术后生活质量 剂成功率和假 阴性率类似。本文以本院收治乳腺癌患 起到重要作用。国内保乳术的比例已接近国外发达国 者为研究对象，研究采用不同检测方法对 SLN B 结果 家，但是由于观念、技术等原因，国内前哨淋巴结活 的影响。 检术（ sentinel lymph node biopsy， SLNB）开展比例 低于欧美国家。前哨淋巴结活检具有简单、安全、可 信、可重复性高、假阴性率低的特点，大大改善

7、了腋 1.1 一般资料 窝后遗症 ，在早期乳腺癌患者中，有取代传统腋窝 淋巴结清扫的趋势，为乳腺癌患者进 行前哨淋巴结活 期女性乳腺癌患者为研究对象。患者经空心针穿刺 检，可帮助早期患者兼顾生存率和生活质量。前哨淋 活 检或切 除活 检诊 断为 乳腺癌 ，临 床肿 瘤分 期为 巴结活检采用示踪剂包括蓝染料和核素标记物，有研 T1 T3。排除标准为 既往有腋窝手术史； 同一 究认为操作者的熟练程度对检测结果影响较大 ，单 作者简介：董义臣，本科，主任医师，研究方向：普外科临床， Email： 。 8 1 资料与方法 1 2 现代仪器与医疗 2014 年 第 20 卷 第 3 期 论 著 患者共

8、1 21 例， 所有患者均签 署知情同意书。 患者 均于术前行前哨淋巴结活检，之后 39 例行乳腺癌改 良根治术， 9 2 例行保留 乳房手术。 12 1 例患者 年龄 24 71 岁，平均 45.1 岁，中位年龄 46 岁。乳腺原发肿 瘤的 部位为位于外上象限 66 例， 54.5%；内上象限 29 例， 24.0%：外下象限 10 例， 8.3%；内下象限 8 例， 6.6%；中央区 8 例， 6.6%。 患者随机分为 3 组，蓝染料组 42 例，单纯使用亚 甲蓝为示踪剂。核素组 40 例，联合组 39 例，于术前将 用 99mT C 标记的硫胶体注射于肿瘤皮下，术中用手 提 -探头引导进

9、一步确认 “热区 ”，结合染料法确 定前哨淋巴结所在位置。 1.2 SLN 检测方法 1.2.1 蓝染料 麻醉成功后，使用 5mL 空针，将用 生理盐水稀释到 1% 的亚甲蓝 4mL，于乳房原发肿瘤 部位 注入至表面皮下组织内，如果术前或术中已行活 检，则将染料注射于残腔壁周围及残腔四周表面的皮 下组织内。注射剂量、方法，与肿瘤部位无关 。检 出所有蓝染淋巴管，切除蓝染淋巴结，送病理检测。 1.2.2 核素 示踪剂为 Tc 标记硫胶体，术前注射 于癌灶浅方皮下组织及癌灶周围腺体内 ；原发灶已切 除时，注射于原发灶所在象限乳晕下或活检残腔周围 腺体内。剂量 ：当天手术为术晨 18.5MBq ；隔

10、日手 术为前 1d 下午 37MBq。手术在局麻下进行，使用便 携式探测仪（美国 Neop ro be 公司）检 测核素浓聚淋 巴结，当腋窝剩余组织低于最高前哨淋巴结计数 1/10 时结束活检。 1.2.3 联合组 所有患者经术前核素淋巴显像及 Y 探测仪初步判定内乳前哨淋巴结位置和数目。术中麻 醉后注射亚甲蓝注射液。结合术前核素显像及术中 Y 探测仪导航指导以及部分患者染色淋巴管的示踪作 用，对有核素浓聚 “热点 ”的肋间和或染色淋巴管 指向的肋间切开行内乳前哨淋巴结活检术。 1.3 观察指标及方法 识别出 SLN 后行外科切除，按常规行 A LND，清 扫 LevelI、 Lev elII

11、 的所有淋巴结，术后 SLN 与手术标 本分 别送病理科，行病理学检测，记录术前核素显像 检查结果、术中内乳淋巴结染色情况及术后病理检查 结果。准确率计算方法为 SLN（真阳性与真阴性的例 数和） SLN B 总例数 100%；假阴性率计算方法为 SLN 假阴性例数 腋窝淋巴结转移例数 100%； 1.4 统计学分析 数据以 SPS S17.0 软件进行统计分析，组间定量 资料比较采用 t 检验，四格表计算 Fi sh er 检验 P 值，以 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 1 21 例患者 中 11 5 例 成功 确定前 哨淋巴 结， 5 1 例（ 44 .3%） 发现 1 个

12、SL N ， 31 例（ 27% ）发现 2 个 SL N， 1 9 例（ 16.5%）发现 3 个 S LN ， 7 例（ 6.1%） 发现 4 个 SLN。 7 例（ 6.1% ）患者发现 5 个以上 SLN。 48 例有转移， 67 例无转移。 S LN 有转移 38 例，无转 移 77 例。 18 例患者的 SL N 是唯一转移的腋窝淋巴结 （ 37.5%） 。 单纯使用染料组 42 例，成功率 90 .4 %， S L N 有 转移 11 例，无转移 27 例，假阴性病例 4 例，准确率为 89.5%(34/38)，假阴性率 26.7%(4/15)，具体数据见表 1。 表 1 蓝染料

13、组 SLNB 结果 阳性 阴性 阳性 11 0 11 阴性 4 23 27 合计 15 23 38 单纯应用核素标记组 单纯应用 核素标记组 40 例，成功率 95%， SL N 有转移 16 例，无转移 20 例，假阴性结果 2 例。准确率 94.7%(36/38)，假阴性率 7.1% (2/28)，具体数据见表 2。 表 2 核素组 SLNB 结果 SLN 合计 阳性 阴性 阳性 16 0 16 阴性 2 20 22 合计 18 20 38 联合应用组 39 例，成功率 100%， SL N 有转移 17 例，无转移 21 例，假阴性结果 1 例。 准确率 97.4%(38/39)，假阴性

14、率 5.6% (1/18)，具 体数据见表 3。与单纯使用染料的方法相比，联合法 的假阴性率显著性降低，差异有统计学意义。与单用 染料组及核素组相比，联合法发现的 SLN 数较多，但 无统计学差异。 表 3 联合组 SLNB 结果 阳性 阴性 阳性 17 0 17 阴性 1 21 22 合计 18 21 39 9 3 99m 论 著 2014 年 第 20 卷 第 3 期 3 讨论 乳腺癌腋淋巴结清扫术（ Ax illary Lymp h No de Dissection， ALND）可切除转移的淋巴结，还可了解 腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，估计预后，决定 综合治疗方案 ，是乳腺癌手术中

15、的重要组成部分， 然而长期以来 AL ND 术后易出现患侧上肢淋巴水肿、 疼痛及其它上肢功能障碍等并发症，严重影响患者的 生活质量。 乳腺癌普查及筛查技术的提高，使早期发现乳 腺癌成为可能，不断增加的病例数尤其是早期病例， 促使临床寻找了解腋窝淋巴结状况的新方法，以替代 早期乳腺癌常规进行的腋窝 淋巴结清扫。前哨淋巴结 最早由 Cabanas 于 1977 年首先在阴茎癌患者中发现并 命名。因其最先接触肿瘤的淋巴引流，是肿瘤转移最 早的淋巴结而得名。 SL NB 已成为乳腺肿瘤外科的研 究热点。 前哨淋巴结活检的解剖学依据是：前哨淋巴结 是最先接受回流的淋巴结，此时假设发生恶性肿瘤， 那肿瘤转

16、移到的第一站淋巴结就应该是 S L N。如果 这些淋巴结无转移，则该器官该区域发生的恶性肿 瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小，不必进一步 扩大手术范围；大样本、前瞻性随机试验结果英国 ALMAN Ac 试验 ，意大利米兰 SN B185 试验 、美国 NSA BPB 试验 则均证实 SL NB 可以提供准确的腋窝 淋巴结分期， SL NB 组与腋窝清扫术组有相同的腋淋 巴结阳性率。 影响 SLN B 推广应用的重要因素是：假阴性率。 据不同文献报道为 0% 13% 。 SL NB 的假阴性率 与患者的年龄、肿瘤所在的部位及象限、是否行术前 活检和染料等因素无关。 Martin RC 的一项大样

17、本调 查显示，年龄、组织学类型、非 SLN 淋巴结数目、肿 瘤是否可触及、乳腺活检类型、示踪剂注射部位与 SLN 假阴性率无关。肿瘤 2.5cm、位于外上象 限、只 检出 1 枚 SLN、外科医生经验少、腋窝只有 1 枚阳性淋 巴结、采用免疫组化评估 SLN 为假阴性率升高的独立 相关因素。 SLN 假阴性原因大致包括以下几种： 1.腋窝淋巴结的跳跃性转移：从低位到高位是腋 窝淋巴结常规转移方式。转移一旦呈现跳跃式，那么 最先出现转移的是高位淋巴结，但低位淋巴结却没有 转移征象则导致假阴性。国外文献报道腋窝淋巴结跳 跃式转移发生率大约在 3% 4%之间。 2.肿瘤位置：肿瘤的假阴性易出现在外上

18、象限， 10 因为外上象限靠近腋窝，从注射点发出的射线会干扰 腋窝 SLN 的探测准确度，导 致假阴性出现。但是乳晕 下注射方法就可避免干扰。 3.注射核素时间点：假如距离手术时间过短而采 取注射，此时核素尚未很好聚积；如果时间过长，则 核素衰变；因此过短、过长均不利于 SLN 探测。 4.手术前活检或与放疗相关引起的的假阴性：手 术或放疗会造成部分淋巴引流通路中断，原有状态 的淋巴循环会相应改变，使找到的 SL N 并不是真正的 SLN，从而出现假阴性。 5 .病 理学 检查 有关 的假 阴性 ：即 S L N 中 微转 移 病 变 并 未 在 术 中 冰 冻 发 现 。 术 中 冰 冻 建

19、 议 以 250 500 m 间隔作间断连续切片，除了常规 H E 染 色，如果还要加做免疫组织化学检测，就会进一步提 高转移的发现率。其实这些因素是可以通过医生熟练 操作、探讨改善技术方法等来降低假阴性率。 放射性同位素法的优点是术前即在腋窝探测到 “热点 ”，进行标记可以使 SLN 位置准确，同时术前 进行 ECT 扫描可发现位于胸骨旁的前哨淋巴结。在术 中探测切除 SL N 以后的腋窝同位素计数可以进一步确 认 SLN 切除的完全性，降低 SL NB 的假阴性率。因此 本研究中使用同位素的方法检测到的 SLN 较单纯用染 料法发现的 SLN 更多 ，但是差异未达到统计学意义。 联合使用蓝

20、染料和放射性示踪剂可以获得更好 的效果。当背景的放射性与 SLN 的放射性相似时，蓝 染料提供的视觉帮助有利于区分 SLN 与周围组织。可 进一步提高检测成功率。 根据本研究结果，虽然通过提高操作者的熟练 程度可在一定程度上提高 SL N B 的成功率和假阳性 率，但是几种方法中联合使用蓝染料和同位素法较单 一方法具有更大优势。 参 考 文 献 1 王永 胜 . 乳 腺癌前哨 淋巴结活检 : 共识与展望 J. 中国 普 外基础与临床杂志， 20 09， 16(7):505 -509. 2 M a r t i n R C， C h a g p a r A ， S e o g g i n s C

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