妇产科梅毒个案表样张及填表说明.docx

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1、编号：一表4-1、梅毒感染孕产妇登记卡省（自治区、市）县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓 名： 身份证号：.出生日期： 年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民 族：汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度：文盲/半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详职 业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详婚姻状况：未婚初婚再婚同居离婚丧偶孕产情况： 孕次口 产次口 现有子女数既往不良妊娠结局：无、自然流产一次、死胎一次、死产一次、早产一次、出生缺陷一胎

2、、其他 本次妊娠末次月经时间：口 年口 月口 日；预产期： 年口 月口 日；初检孕周：口 周 现住址（详细）：省 市 县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省 市 县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系 （非必填）：二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：否口是，诊断时间： 年 月 日、不详本次诊断梅毒感染时期：孕期（ 孕周）产时产后其他本次诊断梅毒感染时间： 年口 月口 日本次梅毒诊断分期为：隐性一期口二期口三期不详最可能的梅毒感染途径：性传播血液传播母婴传播不详其他丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：未检测、未感染、感染、检测结果不详、是否检测不详 （填写“未检测”、

3、“未感染”、“结果不详”或“是否检测不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒诊断时间： 年 月 日、不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：快速血浆反响素环状卡片试验（RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）其他梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）酶联免疫吸附试验（ELISA）免疫层析法快速检测（RT）其他梅毒螺旋体IgM抗体检测：非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：快速血浆反响素环状卡片试验（RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）其他梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）酶联免疫吸附试验（ELISA）免疫层析法快速检

4、测（RT）其他梅毒螺旋体IgM抗体检测：三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据滴度结果：1： O检测时间： 年月日滴度结果：1： Q检测时间： 年月日滴度结果：1： O检测时间：口 年口 月口 日检测时间： 年口 月口 日 检测时间：口 年口 月口 日 检测时间： 年口 月口 日 检测时间：口 年口 月口 日未检测检测阳性检测阴性 检测时间：口 年口 月口 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 口未检测 检测（检测到梅毒螺旋体：否 是）检测时间：口 年口 月口 日 报告单位（盖章）： 报告医生：联系 ： 填报日期： 年口 月口 日 备注（非必填）:孕产妇编号：口口口口口口一口口口一口口口口一口口 儿童

5、编号：口口口口口口一口口口一口口口口一口口口一口表4-11、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：口口现住址（详细）：省 市 县（区）乡（镇、街道）联系 :村,（门牌号）;一、孕产妇本次妊娠及分娩情况、妊娠结局：分娩口自然流产（孕周： 口周）人工终止妊娠（终止妊娠孕周： 口周）口其他 是否失访：未失访口已失访（失访时期： 口孕周或产后口周）孕产期异常情况（可多项选择）：未发生胎膜早破口产后出血乙肝感染口切丫感染口其他本次妊娠的末次月经时间：口 口年口 口月口 日分娩日期：口 口年口 口月口 口日，分娩孕周口 周+ 天分娩方式：

6、分娩胎数：- 孕产妇结局: 围产儿转归:自然分娩口阴道助产口择期剖宫产口急诊剖宫产口不详 单胎口双胎口三胎口其他二存活死亡，死亡原因二1活产口死胎口死产口七天内死亡口不详口不详围产儿异常情况（可多项选择）：无早产或低出生体重口新生儿肺炎口新生儿窒息口出生缺陷口其他二、孕产妇梅毒药物应用情况：口未用药、 第一个疗程口用药（选择“未用药”跳至“三”）开始时间：口 口口，年口 口月门 口日,药物：口普鲁卡因青霉素， 每日用量口ODD（万u/次或g/日），结束疗程时间：口口口口年|第二个疗程 开始时间： 口日，药物：口普鲁卡因青霉素G节星青霉素G头抱曲松口红霉素口其他 每日用量（万口次或w目）,结束疗

7、程时间：口 门年月口日，不详二CO年UE月口 口日，药物：口普鲁卡因青霉素g羊星青霉素g头袍曲松口红霉素口其他 （万u/次或一日），结束疗霆时间： 口年nin月口日，不详第三个疗程 开始时间：口口 每日用量口 孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清快速血浆反响素环状卡片试验（RPR） 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 其他阴性、阴性、阴性、试验检测：口未检测 阳性，滴度：1 阳性，滴度：1阳性，滴度：1四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况儿童姓名： 性别：男女出生体重:（一）存活情况：口存活口死亡，死亡原因,死亡时间:（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（

8、可多项选择）:快速血浆反响素环状卡片试验（RPR） 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 其他梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多项选择）:梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 免疫层析法快速检测（RT）其他口检测,检测时间:,检测时间:,检测时间:日日日克 出生身长：口口.口厘米 年口 月日未检测、 阴性、 阴性、 阴性、二检测阳性，滴度：1 阳性，滴度：1 阳性，滴度：1口未检测检测,检测时间:,检测时间:,检测时间:年年年RH日日日3 3 3阴性、 阴性、 阴性、 阴性、未检测阳性,阳性,阳性,阳性,检测时间:检测时间:检测时间:检测时间:梅毒螺旋体IgM抗体

9、检测：_暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：匚未检测口检测（检测到梅毒螺旋体：相关病症（多项选择）：未发现口水泡大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣口鼻炎或喉理口全身性淋巴结肿天是否接受预防性治疗：H否、检测阳性口检测阴性否口是）检测时间：匚（三）（四）（五）（六）骨催炎,新生儿梅毒感染情况:预防性治疗的药物名称: 预防性治疗开始时间：节星青霉素G 口其他口月口U巨距分娩时间:其他是（选“否二跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）;剂量用量口口天口 一小时口 分 继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至八”）年 年年年年年新生儿诊断为先天梅毒的依据：（可多项选择）出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大

10、于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性; 皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体；梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（七）诊断为先天梅毒的新生儿是否接受治疗:（A）备注（非必填）：否是报告单位（盖章）:联系 ：报告医生：填报日期：口 口年口 口月口 日备注孕产妇编号：口口口口口口一口口口一口口口口一口口 儿童编号：口口口口口口一口口口一口口口口一口口口一口表4-ni、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：口口口口口口现住址（详细）：省 市 县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；儿童姓名：性别：口男、

11、女出生日期：口口年口月日联系 ：儿童月龄：o 月 随访日期： 口年口 口月口 日随访人姓名：（一）随访情况：未随访、随访、已失访，失访原因 （儿童在满21月龄前不报告失访）（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因,死亡时间：口 口年口 口月口 日（三）生长发育：体重：不详、口 .口千克，年龄别体重评价：口下、口中、上身长：不详、口厘米，年龄别身长评价：口下、口中、上身长别体重评价：口下、口中、口上（四）喂养方式：口母乳喂养、口人工喂养、口混合喂养、口其他（五）相关病症或疾病（可多项选择）：未发现口水泡大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣口鼻炎或喉炎口全身性淋巴结肿大、骨酸炎，骨软骨炎及骨膜炎口病理性黄疸上呼

12、吸道感染口腹泻口肺炎口贫血、肝脾肿大佝偻病中重度营养不良口不详口其他（六）梅毒检测方法:非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多项选择）: 快速血浆反响素环状卡片试验（RPR） 口甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 口其他梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多项选择）： 口梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 口酶联免疫吸附试验（ELISA） 口免疫层析法快速检测（RT） 口其他未检测、口检测阴性、口阳性，滴度：1阴性、阳性，滴度：1阴性、口阳性，滴度：1未检测、口检测口阴性、口阳性，阴性、口阳性，阴性、口阳性，口阴性、口阳性，口，检测时间：口 口年口 口月口 日 口，检测时间：口 口年口 口月口 日

13、 口，检测时间：口 口年口 口月口 日检测时间：口口年口 口月日 检测时间：口口年月日 检测时间：口口年月日 检测时间：口口年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测：未检测 检测阳性 口检测阴性 检测时间：口 口年口 口月口 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 口未检测 口检测（检测到梅毒螺旋体：否 口是）检测时间：口 口年口 口月口 日（七）儿童梅毒感染状态:口诊断先天梅毒（继续填写“八、九、十）、口排除梅毒感染、口继续随访待诊断、口其它（八）先天梅毒诊断依据（可多项选择）（系统中弹出框提示）口出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访中非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;

14、 口出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；018月龄前不能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性；口皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体；口梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。（九）先天梅毒诊断时间：口年月日（+）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗：否 是（十一）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系 ：填报日期：口 口年口 口月口 日 备注五、梅毒感染孕产妇登记卡填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的工程均为必须填写项（跳转工程除外）。（二）本登记卡中，未标明“

15、多项选择”的选择题，一律为“单项选择”。（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。假设月份或 日期缺乏2位时，那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不详时，填写“07”月 “01”日；年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。（四）编 号：第一局部，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；第二局部，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；第三局部，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；第四局部，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填

16、写，注意与编码第一、二、 三局部内容一致。表4-1 梅毒感染孕产妇登记卡一、基本情况姓 名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上 的姓名致O身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。如果确实 无法获得身份证号，贝心前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；第13-14位填写出生日期；第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999, 9998, 9997等。出生日期：请填写公历出生的年月曰。如确实无法获得，请填写周岁。民 族：请在相应民族前划“小。如选择其他，请详细说明

17、。文化程度：请在相应文化程度前划“小。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得 的最高学历或与现有文化水平相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字缺乏 1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为 小学程度的毕业、肄业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读 通俗书报，能写便条，到达扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中 程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中： 指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肄业及在校生, 技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为 大学专科或

18、本科的毕业、肄业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考 试取得大学专科或本科证书的，也填写“大专或大学”；硕士及以上：指接受最 高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。职 业：请在相应职业前划婚姻状况：请填写本次接受预防梅毒母婴传播服务时的婚姻状况。未婚指从未结过婚。初 婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居指未办理国家法律婚姻 登记手续，但同居共同生活。离婚指因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者 并且未再婚。丧偶指配偶去世未再婚。孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。既往不良妊娠结局：

19、填写孕产妇既往经历的不良妊娠结局次（胎）数，包括自然流产、死 胎、死产、早产和出生缺陷等，如有其他情况，请注明。本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。预产期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经 第一天的月份数减3 （或月份数S3时加9）,日期数加7即为预产期的日期。应 用公历日期计算。初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开 始计算。现 住 址：请详细填写孕产妇现居住地址，具体到门牌号，城镇地址的“小区”等同于“村 户口所在地：请详细填写孕产妇的户口所在地址，具体到门牌号，城镇地址的

20、“小区”等 同于“村二工作单位：请填写孕产虑的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写“无”。联系 ：请填写孕产妇的联系方式。二梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：“既往”是指孕产妇在本次妊娠的末次月经前确认感染，如诊断 为梅毒感染，那么填写具体的诊断时间，假设得不到诊断时间，请选择“不详本次诊断梅毒感染时期：分为孕期、产时、产后或其他，如在孕期诊断感染，请填写具体 孕周O本次诊断梅毒感案时间：尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，填写 “07”月。日期不详时，填写“15”日。本次梅毒诊断分期：分为隐性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不详。最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感

21、染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能性最大的 感染途径。假设选择其他，请具体说明。播播播祥他 专传传 传液婴 性血母不其:指通过与异性之间的性接触传播。:指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所生儿童被感染。:指感染途径无法判断。：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划“4。应在后面空白处进行说明。丈夫/性伴目前的梅毒感染状态：请在相应选项前划“力。选择未检测、未感染、检测结果 不详，或是否检测不详者跳到“三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据处。丈夫/性伴的梅毒诊断时间：尽可能填写其确诊感染时间，具体说明同前。三、孕产妇本次妊娠梅毒诊

22、断检测情况非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：请根据本次接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验 定量检测的结果报告单，在相应选项前划W”。试验方法包括：快速血浆反响 素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST）、或 其他检测方法。同时填写所选检测方法的滴度结果和相应的检测时间。梅毒螺旋体抗原血清学试验实验方法及时间：请根据本次接受梅毒螺旋体抗原血清学试验 的检测情况，在相应选项前划7。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验（简称ELISA）、免疫层析法-快速检测（RT） 或其他检测方法，同时填写所选检测方法的检测时间。梅毒螺旋体IgM抗体检测

23、：请在相应的选项前划并填写检测时间。暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划T”，并填写检测时间。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系 ：请填写填报单位联系 。填报日期：指填写本登记卡的日期。备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。表4-II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇/儿童母亲的编号，注意与表4-1梅毒感染孕产妇登记 卡的编号致。儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇/母亲编号一致。最后1位 按本次分娩婴儿出生的次序填写：假设为单胎，填“；假设为多胎

24、，那么第一胎婴儿 填力”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分 别填报一张本登记卡。孕产妇姓名：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的姓名，与表4-1梅毒感染孕产妇登记卡的姓名 一致O身份证号：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的身份证号，与表4- I梅毒感染孕产妇身份证号一 致。联系 ：请填写能联系到梅毒感染孕产妇的 。现 住址：填写方法同前所述。一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局：请在相应选项前划“小。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属 物从母体娩出。自然流产指，妊娠缺乏28周、胎儿体重缺乏1000克，无人为 因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠缺乏28周

25、、胎儿体重缺乏1000 克，人为干预的妊娠终止。如选择自然流产或人工终止妊娠，请填写相应的孕 周，如选择其他妊娠结局，请详细说明。是否失访：请在相应选项前划T。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。 妊娠结局为，自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余局部，填 写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。孕产期异常情况：包括胎膜早破、产后出血、合并乙肝感染、合并HIV感染或其他情况。 本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。 分娩日期：指胎儿娩出的日期。分娩孕周：指胎儿娩出时孕产妇所处的孕周。分娩方式：请在相应选项前划自

26、然分娩指胎儿经阴道自然娩出的分娩方式；阴道助 产指在第二产程宫口开全后，对不能从阴道自然娩出的产妇，运用器械协助产 妇将胎儿娩出的分娩方式；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产 以后的剖宫产。分娩胎数：请在相应工项前划“小，假设选择其他，请详细说明。孕产妇结局：请在相应选项前划“亡。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接 致死疾病名称。围产儿转归：请在相应选项前划W。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种 生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠 28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死 亡（即早期新生儿死亡）

27、指，活产儿在出生后未满7天死亡。假设发生七天内死 亡，那么无需在“活产”选项前划“3。围产儿异常情况（多项选择）：请在相应选项前划“小。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断，包括早产或低出生体重、新生儿肺炎（包括于宫内、分娩过程中感染 的吸入性肺炎，以及于出生后7天内感染的新生儿早发型肺炎）、新生儿窒息、 出生缺陷。假设选择出生缺陷，请填写具体缺陷类型，假设选择其他，请详细说明。二、孕产妇梅毒药物应用情况请根据孕产妇应用治疗梅毒药物的情况，在相应选项前划假设“未用药”，跳至“三、孕 产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测”处。用药详细信息：第一个疗程：填写第一个疗程开始用药的时间

28、（具体的年月日），在相应的药物名称前划“小, 填写每日用量、以及本疗程结束时间（具体的年月日）。第二个疗程：填写方法同第一个疗程的填写方法。第三个疗程：填写方法同前所述。通过上述用药详细信息的登记，可计算首个疗程与最后一个疗程的间隔、治疗药物种类和 用药时期分布等指标，从而进一步判断孕产妇是否接受了规范治疗。三、孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染孕产妇在分娩前 或孕晚期接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测的情况，请在相应的检测方法 前划T”。同时填写所选检测方法的定性结果、滴度结果及检测时间，具体说明 同前。四、梅毒

29、感染孕产妇所生新生儿情况姓 名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描 述为“感染孕产妇姓名+之子/女”。性 别：请在相应性别前划如果两性畸形，选择显性的那个性别。出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。存活情况：请在相应选项前划“小。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死 亡时间，要求填写具体的年、月、日。所生婴儿出生后的梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体抗 原血清学试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检测: 非梅毒螺旋体抗

30、原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受非梅毒螺旋体 抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划T”。同时填写所选检测方法 的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受梅毒螺旋体抗原 血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“+。同时填写所选检测方法的滴 度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划T”，并填写检测时间。暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“小，并填写检测时间。相关病症（多项选择）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“力。假设选择其他， 请具体说明。是否接受

31、进行预防性治疗：请在相应选项前划“小。儿童预防性治疗指征：孕期未接受规范 性治疗，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，或接受非青霉素方案治疗, 或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童；孕期接受过规范性 治疗，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度 的4倍的儿童。假设未接受预防性治疗，那么跳至“五、儿童梅毒感染诊断情况: 假设接受了预防性治疗，那么填写详细的预防性治疗药物名称、用药剂量、预防性 治疗开始时间、以及距离分娩的时间等，如距离分娩时间的天数为个位数，那么 在天数前面的第一个空格内填写“0”，例如“07天”，假设距分娩时间的具体“分” 不详，那么填写

32、“00”。新生儿梅毒感染情况：请在相应选项前划7”。如诊断先天梅毒”，那么继续回答“六、新 生儿诊断为先天梅毒的依据”和“七、诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗”， 假设选择“继续随访待诊断”那么跳至“八、备注”处，根据情况补充说明相关信 息，并填写“报告人及报告单位信息”后完成表4-n。新生儿诊断为先天梅毒的依据（可多项选择）：请在相应选项前划“力。诊断为先天梅毒的新生儿是否接受治疗：请在相应选项前划备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系 ：请填写填报单位联系 。填报日期：指

33、填写本结案登记卡的日期。表4-HI、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡要求在儿童满3、6、9、12、15和18个月时为梅毒感染产妇所生儿童提供随访服务，每 次随访填写一张本卡，假设儿童在某次随访过程中被诊断为先天梅毒感染或已明确排除感 染，那么填报完成同期对应的随访登记卡后结案。孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇的编号，注意与表4-1、n梅毒感染孕产妇登记卡的 编号一致。儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇编号一致。最后1位按本次 分娩婴儿出生的次序填写：假设为单胎，填“1”；假设为多胎，那么第一胎婴儿填“:T、 第二胎婴儿填“2”，以此类推。梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别

34、填报一 张本登记卡。注意与表4-II保持一致。孕产妇姓名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与表4-1、H梅毒感染孕产妇登记卡的姓名 一致。身份证号：请填写梅毒感染孕产妇的身份证号，与表4-i、n梅毒感染孕产妇身份证号一 致。现住址：填写方法同前所述。儿童姓名、性别与出生日期：与表4-n保持一致联系 ：请填写能够联系到梅毒感染孕产妇及所生儿童的 号码儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。随访日期：请填写进行随访的日期。随访人姓名：请填写随访人姓名。随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因（儿童在满21月龄前不能报告 失访）。存活情况：填写方法同前所述。生长发育：请按登记卡单位填写相应的数

35、值。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准进行。年龄别体重、年龄别身 长及身长别体重假设低于2个标准差（-2s）,评价为下；在上、下2个 标准差之间，（N-2s2s）,评价为中；等于或高于2个标准差Q 2s）, 评价为上。喂养方式：请在相应选项前划“力。母乳喂养指，只用母乳喂养婴儿，除维生素、 微量元素制剂或药物外，不给婴儿任何其他液体或固体状食物（包括 水）；人工喂养指，完全采用配方奶、兽乳或其他母乳替代品喂哺婴 儿；混合喂养指，以母乳喂哺婴儿，但同时还以其他液体或固体状食 物（包括水、配方奶、其他兽乳或母乳替代品等）喂哺婴儿；其他指 随访期间婴儿的喂养方式

36、发生改变。相关病症或疾病（可多项选择）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划 “小。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。假设选择其他， 请具体说明。梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测、梅毒螺旋体抗原血清学 试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检 测。非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时 接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划 同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时接 受梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检

37、测方法前划 同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划W”，并填写检测时间。暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“小，并填写检测时间。儿童梅毒感染状态：请在相应选项前划“小。如“诊断先天梅毒”，那么继续回答“八、九、十”，假设“排除梅毒感染”那么跳至“十一、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后结案。假设选择“继续随访待诊断”那么跳至“十一、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后完本钱阶段随访卡的填写，在3个月后继续开展随访工作并报告相关信息。先天梅毒诊断依据（可多项选择）：请详细阅读各个选项，根据实际诊断依据进行选 择，请在相应的选项前划先天梅毒诊断时间：指明确诊断为先天梅毒时的具体的时间。 诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗：请在相应的选项前划T” 备 注：可填写一些文字信息，以补充随访卡中未尽的事项。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系 ：请填写填报单位联系 。填报日期：指填写本随访卡的日期。