口腔门诊病例模板(13页).doc

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1、-口腔门诊病例模板-第 13 页浅龋患者赵某，女，35 岁。主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊 ，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋患者赵某，女，35

2、 岁。主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。 ，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙

3、喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 ，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓， 2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树

4、脂充填，调合，抛光。慢性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()X-ray 示: 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断: 6 慢性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、

5、 6 去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 去暂封， 6 取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB、 D ML、 三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊

6、复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜

7、不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断: 6 急性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓， 6 揭顶， ML、 探及 MB、 D 三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封

8、FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。 慢性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过

9、2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史: 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无 ，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。探痛。冷诊无反应，叩诊()6 根尖部可见一窦道。X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断: 6 慢性根尖周炎(根尖周脓肿)治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2

10、、 6 直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填

11、，调合。医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无 ，松探痛。冷诊无反应，叩诊() 动 度?，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试: 5 :12， 7 :14 ， 6 :12 ， 6 :16 ， 6 :65右侧脸颊红肿，扪痛。测体

12、温 38?，WBC11000/mm3。X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断: 6 急性化脓性根尖周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头孢呋辛脂 0.125mg 8 sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑 0.2mg12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊 0.3mg2 sig:1/prn/po医嘱:一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊:患牙疼痛已明显好转

13、，无其他不适，继续治疗。 ，松?。前庭沟肿胀已明显消退。检查: 6 髓腔开放，叩()处理: 6 电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调

14、合医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。 慢性龈缘炎患者赵某，男，35 岁。主诉:牙龈经常出血 2 年。现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史:吸烟 4 年每天大约 10 支。家族史:父母身体健康无其他疾病。 ，牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，P

15、D?13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断:慢性龈缘炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。 慢性牙周炎患者赵某，男，35 岁。主诉:牙龈经常出血 2 年。现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。既

16、往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史:吸烟 4 年每天大约 10 支。家族史:父母身体健康无其他疾病。 ，牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未见明显异常。诊断:慢性牙周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗

17、及患者维护效果以确定下一步治疗。 牙周牙髓联合病变患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3 天。现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史:2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史:刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。吸烟 20 年，20 支/天。不饮酒。口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，牙石() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。B

18、I 普遍 24，PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。 6 近中深大龋坏，探痛(-) 。近中 PD10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌 ，冷诊无反应，叩()物，松?。探针可探入根分叉，但不能穿通。,X线显示:牙槽骨均吸收至根上 1/3;6 近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断: 6 牙周牙髓联合病变伴?根分叉病变治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，

19、手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。3、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理:1、 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、 6 碧蓝局麻下行牙周刮治术，3双氧水冲洗，上浓台式液。医嘱:充填体未完全固化，

20、故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。 智齿冠周炎患者赵某，女，35 岁。主诉:右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史:患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。检查：全身情况:患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查:右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口 ，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌

21、下区可触及一 0.5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无型“ ”触压痛。8 近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及 8mm 深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色 ， 。 ，脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩(-)松 (-) 7 牙体完整，远中未探及龋坏，叩(-) ，牙龈略红。余未见异常。松(-)曲断示: 8 近中前倾阻生， 87 之间牙槽骨已吸收。 7 远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断: 8 近中阻生伴冠周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 8 清除盲袋内容物，3双氧水生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油特号线条。医嘱:半小时后再漱口。若情况明显好转，可观察，择期

22、拔除 8 ;若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗;若症状加重，则需输液抗炎治疗盲袋切开。 牙列缺失患者赵某，女，35 岁。主诉:上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。现病史:患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。既往史:上述旧义齿已使用,年，自述使用良好。否认全身重大身体疾病。口腔检查:颌面左右基本对称，面下,变短。颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般(或低平，呈刃状等)，无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。诊断:上下牙列缺失治疗:1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。2、二次印模法采印，取正中合关系(试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满 ，核对无误，划中度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力)线。下次:试排牙复诊,.主诉:复诊 检查:如前述 处理:试上下总义齿，调整使面下,高度及丰满度恢复合适，中线居中，义齿形态位置及合关系正常，患者满意。 下次:戴牙复诊 2.主诉:复诊戴牙 检查:如前述 处理:全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固位力尚可，选磨调合抛光后戴入，嘱须知。