实验动物生产、使用许可证年检自查表.docx

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1、附件2：实验动物生产许可证年检自查表(2022 ) 年度填报单位(公章):填报日期：贵州省科学技术厅印制单位名称设施地址许可证号适用范围法定代 表 人设施负责人设施负责人 手 机 号E-mail从 业 人 员 情 况持证 上岗 情况从业人员姓名岗位证书、编号职称（人）高中初学历（人）本科以下本科以上专业（人）非实验动物实验动物无证 上岗 情况姓名岗位从业年限年度体检情况（人）已体检未体检设设施 类别屏障系统（）开放系统（）施、- 密行情况设施面积（R）屏障系统开放环境设施运行正常运行天数停运天数设 施 管 理 情 况工作机构动物福利操作执行工作记录有无有无规范不规范有无法规制度废弃物处理设施环

2、境饲料安放有无规范不规范整洁不整洁规范不规范变更情况单位名称法定 代表人设施地址适用范围其他动动物名称及品系级别生产量 （只/年）自用量（只/年）销售量 （只/年）注：“自评”填写“自查合格”或“自查不合格二物生 产 情 况动物种子来源出售动物质量合格不合格合格不合格饲 料 等 使 用 情 况使用饲料名称级另饲料来源单位 名称使用量 （吨/年）饲料、水、垫料来源饲料、水、垫料质量合格不合格合格不合格自 评附件3：实验动物使用许可证年检自查表(2022) 年度填报单位（公章）:填报日期:贵州省科学技术厅印制单位名称设施地址许可证号适用范围法定代 表 人设施负责人设施负责人手 机 号E-mail从

3、 业 人 员 情 况持证 上冈 情况从业人员姓名岗位证书、编号职称（人）高中初学历（人）本科以下本科以上专业（人）非实验动物实验动物无证 上岗 情况姓名岗位从业年限年度体检情况（人）已体检未体检设施、一 否行情况施别 设类屏障系统（）普通系统（）设施面积（痛）屏障系统普通系统设施运行运行天数停运天数设 施 管 理 情 况工作机构动物福利操作执行工作记录有无有无规范不规范有无法规制度废弃物处理设施环境饲料安放有无规范不规范整洁不整洁规范不规范变更情况单位名称法定 代表人设施地址适用范围注：“自评”填写“自查合格”或“自查不合格二动 物 使 用 情况使用动物名称及品系级别动物来源单位名称使用量 （只/年）动物来源动物质量合格不合格合格不合格饲 料 等 使 用 情况使用饲料名称级别饲料来源单位名称使用量 （吨/年）饲料、水、垫料来源饲料、水、垫料质量合格不合格合格不合格自 评