贫困学生及家庭情况调查表.docx

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贫困学生及家庭情况调查表系部:专业:年级:学生本人基本情况姓名性另出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前 户口口城镇口农村家庭人数毕业 学校个人 特长孤残口是口否单亲口是口否烈士子女口是否家庭 通讯 信息详细通讯地址邮政编码联系 (区号)一家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作(学习)单位职业年收入 (元)健康状况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害家庭成员因残疾、家庭成员失业情近其他情况::情况:,家庭遭受突发意外事件:.家庭欠债情况:O年迈而劳动能力弱情况:_O。OO签章学 生 本 人学生 家长 或监 护人学生家庭所在地 村委会或居委会 (盖章)201年 月 日乡镇或街道民政部门(公章)县或区民政部门(公章)201 年 月日民政 部门 信息详细通讯地址邮政编码联系 (区号)一

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