特发性血小板减少性紫癜的护理.docx

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1、特发性血小板减少性紫瘢一、定义特发性血小板减少性紫魔（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫瘢，是最 常见的一种血小板减少性疾病。主要是由于血小板受到免疫性破坏，导致外周 血中血小板数目较少。临床上以自发性的皮肤、黏膜及内脏出血，血小板计数 减少、生存时间缩短和抗血小板特异性自身抗体形成，骨髓巨核细胞发育、成 熟障碍等为特征。发病率约为万。二、分类（一）急性型（6个月）1 .多见于儿童，发病前1-2周多有呼吸道或病毒感染史。2 .起病急，常有畏寒、发热。3 .出血重，皮肤、粘膜出血，内脏出血，颅内出血。颅内出血是致死的主 要原因。（二）慢性型（6个月）1 .以四十岁以下的女性多见。2 .起病缓慢

2、，出血病症相对较轻，常反复发生皮肤粘膜瘀点瘀斑，女性患 者月经过多较常见。3 .长期月经过多可出现贫血，反复发作者常有轻度脾大。三、病因（一）感染：细菌与病毒感染与ITP的发病有密切关系。1 .急性患者，发病前两周左右常有上呼吸道的感染史。2 .慢性患者，常因感染导致病情的加重。（二）免疫因素50-70%的患者血浆和血小板外表可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗 体。目前认为自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏是其发 病的主要机制。1 .脾是自身抗体产生的主要部位，也是血小板破坏的重要场所。2 .其他因素：ITP女性发病多见，且多于四十岁以前，故本病可能与雌激 素有关。雌激素可能

3、有抑制血小板和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合之血 小板吞噬的作用。四、资料收集及评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”1 .现病史：评估患者的起病急缓、首发表现、特点及目前主要病症和体 征；了解患者既往的相关辅助检查、用药和其他治疗情况。2 .既往史、家族史及个人史：是否有上呼吸道感染史，风疹、麻疹、水痘 等病毒感染史；了解其他与ITP相关的疾病史以及可能影响患者健康和治疗效 果的相关疾病史。（二）主诉资料及评估1 .畏寒、发热。2 .腹泻、腹痛。3 .皮肤瘀点、紫瘢及瘀斑；鼻腔、牙龈及口腔黏膜出血。4 .呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血。5 .突发剧烈头痛、意识

4、障碍、抽搐。6 .乏力、头晕、心悸、血压降低。（三）查体资料及评估1 .生命体征：尤其是体温、血压的改变。2 .有无出血：有无皮肤瘀点、紫瘢及瘀斑；有无鼻腔、牙龈及口腔黏膜出 血；有无内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等；有无颅内出 血，多表现为突发剧烈头痛、意识障碍、抽搐，双侧瞳孔不等大、对光反射迟 钝或消失等。3 .有无贫血或失血性休克。4 .有无脾大。（四）住院期间评估1 .生命体征：生命体征是否平稳，尤其是体温、血压的变化。2 .皮肤、鼻腔、牙龈及口腔黏膜、消化道、生殖泌尿系等出血有无改善。3 .有无颅内出血表现：突发剧烈头痛、意识障碍、喷射性呕吐等。4 .有无失血性休克表现

5、：血压降低、脉搏细速、意识障碍等。5 .饮食及营养情况：饮食种类及原那么是否正确，有无食欲减退，有无体重 减轻。6 .用药效果及副作用：尤其是糖皮质激素不良反响的评估与观察。7 .评估评估血象：血小板计数是否减少，是否伴有红细胞及血红蛋白下 降：骨髓象：骨髓巨核细胞数量、比例及胞体大小是否正常，巨核细胞有无成 熟障碍；其它：束臂试验、出血时间、血小板生存时间、血小板自身抗体检 测、肝功生化等是否正常。8 .患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。9 .输血患者是否发生输血不良反响。（五）评估患者心理-社会状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等负性情绪。2 .对疾病知识、治疗方案

6、和护理措施是否了解，有何不适；是否掌握饮食 调理的原那么；口服药是否按时服用。3 .家属对疾病的认识及对患者的态度。4 .患者的经济条件，有无医疗保障等。五、治疗要点（一）一般治疗血小板明显减少（20X107L）,出血严重者应卧床休息，防止创伤。防止 应用降低血小板数量、抑制血小板功能及任何引起或加重出血的药物，有效控 制高血压等。（二）糖皮质激素一般情况下为首选药物，近期有效率为80机 作用机制：减少自身抗体生 成及减轻抗原抗体反响；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血 管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。剂量与用法：常用泼尼松Img/ （kg.d）,分次或顿服，病情严

7、重者用等 效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后给口服。待血小板升至正常或接近 正常后，逐步减量（每周减5mg）,最后以5T0mg/d维持治疗，持续3-6个 月。国外学者认为，ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数30X 109/1,者， 可不予治疗。（三）脾切除1 .适应证：（1）正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3-6个月。（2）糖皮 质激素维持量需大于30明/乙（3）有糖皮质激素使用禁忌症。（4）51Cr扫描区 放射指数增高。2 .禁忌症：（1）年龄小于2岁（2）妊娠期（3）因其他疾病不能耐受手 术。脾切除有效率约为70-90%,无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。（四）免疫抑制剂：一般不

8、作为首选1 .适应症：糖皮质激素或脾切除无效或者疗效差者，可与糖皮质激素合用 提高疗效及减少激素的用量。2 .主要药物：长春新碱（为最常用，除具免疫抑制作用外，还可能有促进 血小板生成及释放的作用）、环磷酰胺、硫哩喋吟、环抱素、氯酚酸酯、利妥昔 单克隆抗体。（五）其他1 .达那喋：为合成的雄性激素，与糖皮质激素有协同作用，作用机制与免 疫调节及抗雌激素有关。300-600 mg/do2 .氨肽素lg/d,有报道有效率可达40机（六）急症的处理急重症主要包括：血小板计数20X107L者；出血严重而广泛者；疑有或 已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。处理方法有：1 .血小板输注：紧急补充血小

9、板，以暂时控制或预防严重出血。成人用量 为每次10-20单位，可根据病情重复使用。2 .免疫球蛋白：可竞争性抑制血小板与相关抗体的结合，减少单核-吞噬 细胞系统对血小板的吞噬与破坏，是目前ITP紧急救治最有效的方法之一。剂 量为0. 4g/ （kg.d）,静脉滴注，4-5天为一疗程，一个月可重复。3 .大剂量甲泼尼龙：可通过抑制单核-吞噬细胞系统的吞噬效应，减少血 小板破坏。剂量为lg/d静脉注射，3-5次为一疗程。4 .血浆置换：可有效清除血浆中的抗血小板抗体。每天置换3000ml,连续3-5天。目前认为：TTP治疗的目的是使患者血小板计数提高到平安水平（见附 件），防止严重出血，降低病死率

10、，而不是追求血小板计数到达正常。因此，对 ITP患者应防止过度治疗。六、常见护理问题（一）有受伤的危险：出血与血小板减少有关。（二）有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。（三）恐惧 与血小板过低，随时有出血的危险有关。（四）潜在并发症：颅内出血。七、护理措施（一）出血的预防及护理1 .出血情况的监测：观察患者出血的发生、开展或消退情况；特别是出血 部位、范围和出血量。注意患者自觉病症、情绪反响、生命体征、神志及血小 板计数的变化等，及时发现新发出血或内脏出血，一旦发现血小板计数GOX 107L、严重而广泛出血、疑有或已发生颅内出血者，要及时通知医生，配合救 治。2 .预防或防止加重出血

11、：（1）一般护理：出血仅限于皮肤黏膜，无需太多限制活动。血小板小于50X109/L者，减少活动，增加卧床休息时间。严重出血或血小板小于20X109/L者，绝对卧床休息，协助做好各项生 活护理，等出血停止后再逐渐增加活动。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，如鱼、虾、肉、 蛋和绿色蔬菜，做成汤羹、泥状或糊状。禁食过硬、粗糙食物。保持排便通畅，不可用力，以免腹压骤增，诱发内脏出血，尤其颅内出血， 便秘者可使用开塞露或缓泻剂。（2）皮肤粘膜出血：每日观察，假设发现新瘀点、新瘀斑及时报告医师，同时记录其部位、大小、 数量和时间。保持床单清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁，每周擦澡更衣，尽量

12、穿棉织宽松衣物。勤剪指甲，防止抓伤皮肤，如有破溃应及时处理，对皮肤破溃行清疮换药， 必要时进行包扎。各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，防止用力拍 打及揉擦局部，结扎压脉带防止用力或时间过长，勿在有瘀点、瘀斑处进行；注 射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺部 位应交替使用，以防止局部血肿形成。慎用可能引起或加剧出血的药物。发热时禁用酒精擦浴，以免加重皮肤出血。(3)消化道出血：记录患者呕血、便血或黑便量，注意观察患者有无头晕、 心悸、脉细速、出冷汗、血压下降等失血性休克表现，一旦发现及时救治。患者 暂禁饮食，出血停止后给予冷、温流食，逐渐过渡到

13、半流质、软食、普通食物。(4) 口腔粘膜与齿龈出血：加强口腔护理，预防口腔感染，定期漱口及指导患者用软毛牙刷刷牙。忌用牙签剔牙，以防牙龈损伤。齿龈及舌体易出现血泡，小血泡无须处理；大而影响进食的血泡，用无菌 空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。牙龈渗血时，用肾上腺素或明胶海绵片贴敷牙龈，用生理盐水清除口腔内 陈旧血块，防止口腔异味而影响食欲和心情。(5)鼻出血：防止鼻粘膜干燥出血，指导患者勿用力捐鼻，防止用手抠鼻 痂和外力撞击鼻部。已发生鼻出血时，协助患者鼻部冷敷，用0. K肾上腺素棉球 填塞压迫止血，严重时用油纱条做前后鼻道填塞止血。(6)头面部出血及眼底出血：患者有眼眶周围瘀斑、眼底

14、出血时卧床休息， 减少活动，防止情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等，注意眼部卫生，禁揉搓眼睛 及用眼疲劳，遵医嘱给予相应治疗。3 .用药护理：正确执行医嘱，注意药物不良反响的观察和预防。长期使用 糖皮质激素会引起身体外形的变化、胃肠道反响或出血、诱发感染、骨质疏松 等。向患者做好解释和指导，如餐后服药、自我监测粪便颜色、预防各种感 染、监测骨密度或遵医嘱预防性用药等。静注免疫抑制剂时，要注意保护局部 血管并密切观察，一旦发生静脉炎要及时处理。4 .成分输血的护理：出血明显者，遵医嘱输注浓缩血小板悬液。输注前两 人进行认真核对；血小板取回后，应尽快输入；严密观察有无输血反响，如溶 血反响、过敏反响等

15、。（二）感染的预防及护理1 .住院环境清洁无异味，房间每天通风2次，早晚定时应用负离子空气消 毒机进行空气消毒，每次30分钟，固定陪护，减少探视，以免交叉感染。2 .随时更换湿脏的被服衣裤，医务人员严格遵守无菌技术操作原那么，接触 患者前后要认真洗手，预防院内感染。3 .做好个人卫生，指导患者培养良好的卫生习惯，嘱患者经常洗手，尤其 是大小便后、餐前，并注意饮食卫生，勿食不洁生食。4 .保持皮肤清洁干燥，皮肤每周用温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指 甲，防止损伤。5 .保持口腔清洁，每日四次用温盐水、朵贝氏液、口泰交替含漱，清除食 物残渣，并观察口腔黏膜有无异常，牙龈有无红肿。6 .保持良好的排

16、便习惯，多饮水，防止大便干结致肛裂而造成肛周感染。 每次便后清洗肛周和会阴部，有痔疮者用0. 02%的高锌酸钾溶液坐浴20分钟或 遵医嘱应用太宁栓。7 .改善患者营养状况，给予高蛋白、高糖、富含维生素易消化的营养饮 食，提高患者抗感染能力。8 .发现感染病症时，要及时送血、痰、尿标本化验。（三）给予心理护理，减轻患者恐惧情绪向患者讲解疾病知识、用药及治疗成功病例，耐心解答患者及家属的疑 问，并尽快使患者及家属认识到恐惧、焦虑等负性情绪的危害，指导患者学会 自我调整，学会倾诉；指导家属要善于理解和支持患者，增强患者的支持系 统；必要时寻求专业人士的帮助，防止发生意外。（四）颅内出血的观察及处理假

17、设患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、颈项强直、甚至意识障碍，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，那么提示患者有颅内出血，及时与医 生联系，积极配合抢救。1 .立即去枕平卧，头偏向一侧。2 .随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅。3 .吸氧。4 .迅速建立2条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄 糖液、地塞米松、吠塞米等，以降低颅内压，同时进行成分输血。5 .留置导尿。6 .观察并记录患者的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好危 重患者交接班。八、健康指导（一）疾病知识指导使患者及家属了解疾病的成因、主要表现及治疗方法，以主动配合治疗与 护理。指导患者防止人为损伤而诱发或

18、加重出血。不服用可能导致血小板减少 或抑制其功能的药物，特别是非留体类抗消炎药如阿司匹林等，保持充足睡眠 情绪稳定和大便通畅，有效控制高血压等均是防止颅内出血的有效措施，必要 时可予以药物治疗，如镇静剂如安眠药或缓泻剂等。（二）用药指导服用糖皮质激素，正确执行医嘱，注意药物不良反响的观察和预防。长期 使用会引起身体外形的变化、胃肠道反响或出血、诱发感染、骨质疏松等，应 告知必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药以免加重 病情。为减轻药物不良反响应饭后服药，必要时加用胃黏膜保护剂或制酸剂， 监测骨密度或遵医嘱预防性用药。静脉注射免疫抑制剂时应注意保护周围血管 并密切观察，一旦发

19、生静脉炎要及时处理。注意预防各种感染。定期复查血常 规已了解血小板数目的变化，指导疗效的判断和治疗方案的调整。（三）病情监测指导皮肤黏膜出血的情况，如瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等；有无内脏及 颅内出血的表现，如呕血或便血、咯血、血尿、头痛、视力改变、女病人月经 量是否明显增多等。一旦发现皮肤黏膜出血加重或有内脏出血的表现，应及时 就医。（四）心理指导患者的心理反响是极其复杂的，慢性型难治性因病程长、反复发作可出现 各种心理问题，医护要多与患者沟通，了解其心理问题，采取疏导、抚慰、支 持、鼓励等方法，引导患者以积极地态度和良好的情绪对待疾病，加强自我心 理调节能力，必要时给予放松疗法、音乐疗法

20、、心理行为治疗，建立良好的家 庭环境，给患者提供心理支持。参考资料：1 .尢黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.2 .陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.3 .张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.九、附件血小板计数的平安值得到国内外专家广泛认同的以下临床过程中血小板计数的平安值分别为：口腔科： 常规口腔检查10X10/L,拔牙或补牙230X107l；手术：小手术250X107l,大手 术280X107L；产科：正常阴道分娩25OX1O7L,剖宫产280X 10/L；其他：对必 须服用阿司匹林等非俗体类抗炎药、华法林等抗凝药物者，应维持在50X107Lo