乙级病历16项(2页).doc

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-乙级病历16项-第 2 页乙级病历16项1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 2、有创诊疗操作无记录 3、有会诊医嘱无会诊记录单 4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难讨论 5、记录内容无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成 6、缺阶段小结 7、缺特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批 8、缺请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务科审批9、缺术后首次病程记录 10、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书 11、缺死亡医学证明 12、死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等 ）有一处时间不一致 13、亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致 14、每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名，缺签名 15、辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏 ，不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 16、各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名 ，缺手写签名