厦门市企业职工生育保险待遇申领表(2页).doc

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-厦门市企业职工生育保险待遇申领表参保单位 区属单位 市属单位参保人姓名保险号联系电话代理人姓名身份证号码联系电话本地银联卡户名银行卡号生育或手术类别分娩 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产） 难产（含剖宫产） 多胞胎生育 （请于相应“”内打“”或涂黑，前后同）分娩日期年 月 日胎儿数计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期 年 月 日生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期年 月 日流产等 不足4个月流产、引产或宫外孕 47个月流产、引产或宫外孕手术日期年 月 日手术医疗机构计划生育手术 放环 取环 绝育手术 复通手术手术日期年 月 日手术医疗机构生育前累计缴费月数（不含生育当月）个月参保人签名用人单位或 所辖居委会（盖章） 年 月 日生育时缴费情况 正常缴费 停保填写说明：1、 本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；2、 单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；3、 累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；4、 申领流程、须备材料，请上网下载查询厦门市企业职工生育保险待遇申领须知，网址同上；5、 盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章。-第 1 页-