中医辩证(22页).doc

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1、-中医辩证-第 23 页中医辩证 肥胖是体内脂肪尤其是甘油三酯（三酰甘油）积聚过多而导致的一种状态。通常由于食物摄入过多或机体代谢的改变而导致体内脂肪积聚过多，造成体重过度增长，并引起人体病理生理的改变，肥胖可能导致高血糖、高血脂、高血压等并发症，因此肥胖应积极治疗。同时，对于继发性肥胖，如皮质醇增多症、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、胰岛素瘤等，必须针对原发病治疗。现介绍中医分型辨治肥胖症的经验。脾肾两虚型临床表现：神疲乏力，腰酸腿软，纳少，面浮肢肿，大便稀软，甚则形寒肢冷，小便频数，女子带下清稀，男子阳痿遗精，舌胖质淡，边有齿痕，苔白或滑，脉沉迟弱。治则：健脾补肾。健脾补肾汤

2、：党参30克，黄芪30克，黄精12克，山药20克，山萸肉12克，泽泻12克，莲子12克，炒薏苡仁20克，芡实15克，茯苓12克，白术12克，制附子6克，生姜3克，白芍12克，山楂12克，补骨脂15克，沙苑子15克，甘草6克，水煎服。可配参茯丸、补肾丸口服。脾虚肝郁型临床表现：精神抑郁，胸闷腹胀，两肋胀痛，纳呆便溏，女子带下，月经不调，舌苔白或白腻，脉弦滑。治则：健脾化湿，疏肝理气。舒肝健脾汤：香附12克，木香12克，佛手12克，党参15克，茯苓12克，苍白术各12克，厚朴12克，陈皮12克，柴胡12克，郁金10克，白芍15克，枳壳15克，山楂12克，泽泻12克，炙甘草10克，水煎服。可配舒肝丸

3、、胃立康口服。湿热内停型临床表现：头身重困，肢体浮肿，胸闷腹胀，纳呆脘痞，渴不欲饮，溲赤不利，女子带下黄稠，秽浊有味，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热。清热利湿汤：柴胡12克，栀子12克，龙胆草12克，茅根20克，生薏苡仁20克，牛膝15克，苍术12克，黄柏12克，茵陈20克，虎杖15克，泽泻12克，茯苓15克，草决明15克，甘草6克，水煎服。可配热炎宁、清浊丸口服。脾虚湿盛型临床表现：形体肥胖，肢体困重，少气懒言，倦怠乏力，嗜卧，纳呆呕恶，大便溏薄，甚则肢冷畏寒，痰饮内停，水湿泛溢，舌体胖大，苔白腻，质淡边有齿痕，脉虚或弱。治法：健脾除湿。健脾汤：党参20克，山药20克，莲子15克，白扁豆1

4、2克，茯苓15克，白术12克，炙甘草10克，桂枝12克，泽泻12克，陈皮12克，山楂15克，木香12克，半夏12克。可配参术丸、五苓丸口服。体会：肥胖症涉及脾、胃、肝、肾等脏腑以及痰、湿、热等邪气，总以祛湿化痰、健脾疏肝为法则，辨证施治，对症用药，方能取得良效。分型辨治白塞氏综合征白塞氏综合征，中医称之为“狐惑病”。本病多见于青年，男性多于女性。其表现为口腔溃疡，阴部溃疡及附近淋巴结肿大，眼损害，皮肤损害，可有发热、急慢性关节炎等。西医认为与病毒感染、自身免疫等有关。中医认为本病多由肝热、脾湿和肾阴不足所致。临床上将本病分为五种证型予以辨治。肝脾湿热型：起病急，病程短，头痛、怕光，口腔黏膜及外

5、阴溃疡，大小不等，灼热疼痛，或有下肢结节红斑，潮红灼热疼痛，急性期可见发热畏寒，胸胁闷胀，食欲不振，咽干口苦，妇女带下、带稠。舌质淡红，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热、解毒、化湿。处方：赤小豆30克，茯苓、白术、藿香、佩兰各12克，法半夏、人参、甘草各10克，黄芩、苦参各6克，黄连3克，大枣7枚。肝郁气滞型：口腔及外阴溃疡反复发作，双下肢红斑结节、疼痛，胁胀痛，眼干涩，视力模糊，月经提前，色暗，有血块，经期或经前病证加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔少，脉涩。治法：疏肝理气，清热化湿。处方：白花蛇舌草、赤小豆各30克，车前草、车前子各15克，生地、白芍、茯苓、香附、玫瑰花、川楝子各10克，当归、柴胡

6、、栀子各6克。肝经积热型：口腔、外阴溃疡，皮肤红斑、结节，局部灼热疼痛，并有发热症状，眼红目赤，畏光羞明，视力模糊，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法：清肝化火。处方：白茅根15克，车前子12克，青黛、赤茯苓、白术、青葙子、杭菊花、生地各10克，龙胆草、柴胡、栀子、通草各6克。脾胃阴虚型：口腔、外阴溃疡，疼痛，小腿结节，压痛，月经前后反复发作，食欲不振，大便溏泄。舌质红，苔薄白，脉细数。治法：清热养阴，健脾补肾。处方：土茯苓、生石膏各30克，麦冬、茵陈、薏苡仁、虎杖、石斛各15克，山药12克，当归、知母、熟地、牛膝各9克。脾胃阳虚型：病程较长，全身乏力，少气懒言，四肢不温，胃纳不佳

7、，五更泻，下肢浮肿，月经不调，遗精阳痿，长期反复出现口腔溃疡和外生殖器溃疡，伴有结节性红斑，病情遇寒加重，冬季尤甚。舌质淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细。治法：扶脾补肾，益气温阳。处方：薏苡仁、山药各15克，附片、白芍、补骨脂、益智仁各12克，党参、茯苓、白术、陈皮、甘草各10克，砂仁6克。以上处方均每日1剂，水煎3次合并药液，分早、中、晚服用。注意事项：保持精神愉快，心情舒畅，注意口腔卫生，避免酒类及刺激性食物。肝脾不调证与肝胃不和证鉴别肝脾不调证：因肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运所表现的肝经经气不利的胸胁胀痛和脾运化不利，气机阻滞的腹胀、便溏等症。肝胃不和证：因肝气郁结，久郁化火，肝胃郁热所致

8、的肝失疏泄，胃失和降证候。主要表现有脘胁胀痛，嘈杂吞酸等症。病因肝脾不调证：情志抑郁，所求不遂，则肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯脾，则肝脾不调，正如辨证录所说：“夫胁虽为肝位，而肝必克脾，脾受肝克，则脾亦能随肝而作痛。”若饮食饥饱不调，劳倦内伤，亦能导致脾虚，运化失职，清浊不分，气滞湿阻，壅遏肝木，使肝失疏泄，即“土壅木郁”。肝胃不和证：情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，横逆克犯脾胃，“脏气不平，胜乘相因为病，如怒伤肝，肝克脾，脾气不正；必胀于胃，名曰胜克。”若肝郁日久化火，则肝胃蕴热。病机肝脾不调证：肝属木，主升发，主疏泄；脾属土，主运化。木能疏土，土能营木，故二者在生理上互相影响，密不可分，主要体

9、现在肝的疏泄和脾的运化方面。因脾司运化功能的正常发挥，有赖于肝气的疏泄作用，只有肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能方能正常进行。而脾气的健运和滋养肝木，能使肝体充实，行使正常的疏泄功能。若肝失疏泄，则影响脾的运化功能，出现脾失健运的肝郁脾虚证。肝胃不和证：肝主疏泄，主升发，胃主受纳腐熟水谷，主下降，肝升胃降，调节气机的升降平衡。肝木的条达疏泄，有助于胃受纳功能的正常进行，若肝失疏泄，郁而化火，横逆犯胃，则胃失和降，胃气上逆；若肝胃蕴热，热伤血络，则有吐血、出血之虞，总由肝火犯胃，灼伤胃络使然。鉴别要点肝脾不调证：胸胁、乳房、少腹胀闷窜痛，善太息，情志抑郁或易怒，遇怒则诸证加重，腹胀，便溏不爽，泻

10、必腹痛，泻后痛减，食欲不振，肠鸣矢气，舌苔白，或苔腻，脉弦。以胁肋胀痛的肝郁证和腹胀、腹泻、纳呆的脾虚证共见为临床特征。肝胃不和证：胸胁、乳房、少腹胀痛，胃脘攻撑作痛，急躁易怒，泛吐酸水，嘈杂纳呆，呃逆嗳气，舌质红，苔薄黄，脉弦略数。以脘胁胀痛，嘈杂泛酸，易怒，舌红苔黄为临床特征。鉴别分析肝脾不调证：肝脉布胁肋，上贯膈，循少腹，故肝气郁结，经气不利，则胸胁、乳房、少腹胀闷作痛；排便后气滞得通，故泻后痛减；脾虚及胃，胃纳不佳，故食欲不振；苔白，无明显热象，苔腻为脾虚湿阻，脉弦主肝病。肝胃不和证：恼怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃气失和，不通则痛，故胃脘部攻撑胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦略数

11、，均为肝胃郁热之征。肝脾不调证与肝胃不和证，就其临床症状而言，均具有胸胁、乳房、少腹胀痛，易怒，食欲不振，脉弦的共同症状，缘由肝气郁结，经气不利，升泄太过，阳气升腾。肝脾不调证，还伴有脾失健运，气滞湿阻的临床表现：腹胀，便溏不爽，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气。肝胃不和证，还兼有胃失和降，胃气失和的胃脘攻撑作痛和胃气上逆的呃逆嗳气及肝胃郁热的急躁，泛吐酸水，嘈杂，舌质红，苔薄黄，脉弦略数，其中，胃脘痛，呃逆嗳气和肝胃郁热的症状为肝脾不调证所不具，亦属有别于肝脾不调证的临床表现，而肝脾不调证，临床无明显的热象和胃脘痛症状，仅以腹胀、腹痛的腹部症状为主。肝脾不调证和肝胃不和证，就其病机病势而言，二者

12、均具备肝气郁结，经气不利的病机特点，所不同的是，前者还有脾失健运，后者还有胃失和降和气郁化火证，具体而言，肝脾不调证是：肝失疏泄，肝气郁结，木失条达，脾失健运，水谷不化，气滞湿阻，清浊不分，升降失职，纳运失司。肝胃不和证是：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上，气郁化火，肝胃蕴热，肝胃气滞，受纳失司。二者病位均在肝，前者在肝和脾，后者在肝和胃，均属气滞证，前者因肝郁而致脾虚，乃肝实脾虚，正如吴鹤皋说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝胃不和证，为肝胃气滞郁热证。肝脾不调证，常可因气滞、水停、血瘀而形成肝脾血瘀、土败木贼的鼓胀、积癥。肝胃不和证，常可因气郁化火，

13、灼伤胃络而致吐血、呕血的病理转归。肝脾不调证和肝胃不和证，就其病因病史而言，二者具备情志不遂，肝气易郁的共同病因，前者常可有饮食劳倦伤脾的病史，后者可有气郁化热的病程病史。肝脾不调证，临床治疗宜疏肝理气，健脾和胃，方用痛泻要方(景岳全书)。肝胃不和证，治疗宜清热理气，泻肝和胃，方用化肝煎(景岳全书)合左金丸(丹溪心法)。肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别。定义肺肾阴虚证：肺肾阴液亏虚，肺失清肃，肾失濡养，虚火内生所致的干咳少痰日久，甚者痰中带血，腰膝酸软和虚热证候。肝肾阴虚证：肝肾阴液不足，肝脉失养，肾失濡润，阴不制阳，肝阳上亢所致的胁痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣和虚热证候。病因肺

14、肾阴虚证：先天不足，肾精不充；情志过激，郁而化火，邪火妄动，耗伤真阴；房劳过度，损耗肾精，精伤不复，肾元亏乏，肾阴亏损；久病不愈，或失血亡液，耗损肾之阴津，导致肾阴虚；老年人肾气渐衰，不化阴精，肾阴亦虚；“老年精力自衰，背驼腰曲，疲软无力，行动艰难，其脉涩而微弱，以精血之属慎补可也。又有久病之体，或病后虚人，及房劳多欲者，腰膝无力，悠悠隐隐，疲软而痛。嗜卧懒行，步履不胜，两腰喜暖，六脉涩弱而无神，或空大而搏指，以温补之药主治”(杂病广要)。肺阴虚可以累及肾阴，肾阴亦虚；若肾阴先虚，肾精不能上滋以养肺，肺阴亦亏，终致肺肾阴液俱亏而成肺肾阴虚证。肝肾阴虚证：导致肾阴虚的病因同上。若情志不遂，肝气郁

15、结，气郁化火，火灼肝阴，渐致肝阴亏损，形成肝虚证候。“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛”(金匮翼)。若肝阴不足，可影响于肾，肾阴亦亏；若肾阴亏虚，阴精不能上荣肝木，肝阴亦虚，终致肝肾阴液俱虚而形成肝肾阴虚证。病机肺肾阴虚证：肺肾为母子之脏，肺位上焦，五行中属金，肾位下焦，五行属水，“金水相生”，肺肾阴液相互滋生，正常生理状态下，肺阴充足，宣降布散津液，下滋肾阴，则肾精旺盛；肾的阴液亦能上润养肺，使肺阴充盛，行使宣发肃降的功能。若肺阴先亏，不能输布津液于肾，则肾阴亏虚，虚火内生；肾阴不足，虚火上灼肺金，肺失濡润滋养，宣降失职，气逆喘咳，咳引肺络，肺络失润，

16、燥伤肺络，络伤出血而为咳血。因此，肺肾阴虚，燥热内生，灼伤血络，易形成络伤血溢的病理转归。肾与膀胱相表里，若虚火妄动，灼烁膀胱的血络，可见尿中带血；鼻为肺之窍，阴虚鼻燥，络伤出血，可见鼻衄。总之，肺肾阴虚证所致的出血常见有咳血、尿血、鼻衄、崩中。肝肾阴虚证：肝肾同居下焦。肝属木，肾属水，水能涵木，木根于水，为母子之脏，“肝肾同源”，肝藏血，肾藏精，故称之为“精血互生。”肝肾阴液互相滋养，肝肾之阴息息相通，肝肾阴阳相互制约，协调平衡。若肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，则肝阳上亢；若肝阴不足，血不生精，肾阴亦虚，则致相火易亢，虚热内生。若肝肾阴液俱虚，阴不制约阳气，肝阳亢逆无制，肝阳化风，则易形成中

17、风的病理转归。鉴别要点肺肾阴虚：干咳少痰，甚者痰中带血，口干咽燥，或声音嘶哑，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少或崩漏，五心烦热，骨蒸潮热，盗汗颧红，形体消瘦，大便干结，舌红少苔，脉细数。以干咳少痰(肺阴虚内燥证)、腰膝酸软和阴虚内热证候为临床特征。肝肾阴虚证：胁痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，少寐多梦，健忘，目干视弱，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数，以胁痛(肝病特异性表现)，腰膝酸软，头晕(肝阳上亢)和阴虚内热证共见为临床特征。鉴别分析肺肾阴虚证：肺肾阴液不足，虚火内生，阴虚肺燥，肺失宣肃，气逆作咳，故干咳少痰，正如张景岳所言：“内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金

18、，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”阴虚津液亏乏，加之虚火耗津，故痰少质稠；虚热灼伤肺络，络伤血溢，则痰中带血，类证治裁认为：“因嗽时，气急喘促，痰杂血丝血点，亦火伤血膜，而随痰出也。诸家以咳嗽血出于肺，景岳谓咳嗽咯唾诸血，皆源于肾，以肾脉贯膈入肺，循喉，肺肾相联，因肾水亏，则火炎烁金，肺燥络损，液涸成痰，病之标在肺，其本固由肾也。”会厌被虚火所灼，则声音嘶哑；肺肾阴液亏虚，津不上达，故口干咽燥；肾阴不足，腰膝失于濡养，故腰膝酸软，甚者腰酸而痛，“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会。所以，凡病腰痛者

19、，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主”(景岳全书)。阴虚内热，相火内蒸，故见五心烦热，骨蒸潮热；热逼营阴，则见盗汗；虚火上炎，则见颧红；阴液亏虚，津血不充，肠道失润，故见形体消瘦，大便干结；虚火扰动精室，则男子遗精；肺肾阴虚，经血亏乏，则月经量少；虚火灼伤阴络，络破血溢，故见崩漏；舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之证。肝肾阴虚证：肝脉布胁肋，肝肾阴虚，肝脉失养，则胁部隐隐作痛；阴液不足，腰府失养，则腰膝酸软；肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，则头晕耳鸣健忘，“黑瘦人肾水亏少，肝枯木动，复挟相火，上踞高巅而眩晕，谓风胜则地动，火得风而旋焰也”(丹溪)。肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，则目干视弱；肝肾阴

20、虚，虚火内生，故见口咽干燥，五心烦热，颧红盗汗。肝主疏泄，肾主闭藏，“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏均有相火”(格致余论)。肝肾二脏，一泄一藏，相互制约，相反相成，体现在月经来潮和男子泄精方面。若肝肾阴虚，虚火内生，扰动精室，封藏失职，则可见男子遗精；冲任二脉隶属肝肾，肝肾阴虚，精血不足，冲任空乏，则女子可见月经量少；舌红少苔，脉细数，为肝肾阴液不足，虚火内生的征象。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其临床症状而言，具备腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，骨蒸潮热，颧红，盗汗，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数等共症，缘由肾阴不足，虚火内生。肺肾阴虚证，还具备肺阴虚，燥热盛的症状：干咳少痰，甚者痰中

21、带血，声音嘶哑；肝肾阴虚证，还具备肝阴虚，肝阳亢的病症：胁痛，目干视弱，头晕耳鸣。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其病机病势而言，二者均有肾阴不足，阴虚内热的特点，所不同的是，前者还具备阴虚肺燥，肺失清肃的病机特点；后者尚有肝阴不足，肝脉、二目失养和肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢的病机特点。具体言之，肺肾阴虚证的病机是：阴液不足，虚火内生，灼伤肺金，肺失清肃；虚火灼伤阴络，络破血溢；阴液亏虚，上不润咽，下不濡养肠道；阴虚津亏，肌肉腰府失其所养；相火内盛，逼迫营阴外泄，或扰动精室；阴血不足，冲任空虚。肝肾阴虚证的病机是：肝肾阴液不足，胁肋、两目、腰膝失养；阴亏血少，水不涵木，肝阳上亢；阴虚生内热，虚热内

22、蒸，迫津外泄；相火易动，扰动精室；精血不充，冲任血少；虚火内扰心神，神不安宁。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，病位均在肾，前者在肺和肾，后者在肝和肾。二者均为阴虚证，前者病性为虚证；后者为本虚标实证，肝肾精血阴液不足为本，肝阳亢逆上扰清空为标。肺肾阴虚证，因燥热内盛，灼伤血络而易形成络伤血溢的咳血、尿血、鼻衄、崩中等出血证的病理转归；肝肾阴虚证，因阴不制阳，水不涵木，肝阳亢逆无制，肝阳化风，则易形成中风的病理转归。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其病因病史而言，二者均具备先天不足，房劳伤肾，久病亡阴，年高肾弱的病因。前者多具备久嗽伤肺的病史；后者多具有情志不畅，肝郁化火，火灼肝阴的病史，二者起病均较缓慢，病程较长。肺肾阴虚证，治疗宜润肺止咳，滋阴降火，方用秦艽鳖甲汤(卫生宝鉴)；肝肾阴虚证，治疗应滋补肝肾，育阴潜阳，方用杞菊地黄丸(医级)。微热症鉴别诊断微热：即轻度发热，其热势较低，多在37-39之间。常见于某些内伤病和温热病的后期。微 热 症 鉴 别 诊 断兼 有 证舌 脉病证诊断身有微热、干咳少痰、或痰粘、口舌干燥而渴舌红少津、脉虚肺胃阴伤证身热不甚、久留不退、颧红、手足心热口燥咽干、头晕目眩、神倦乏力、手足蠕动舌绛而干少苔、脉虚数肝肾阴虚证或肝风内动肢颤证