心血管高危人群的综合干预胡大一丁荣晶.docx

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1、心血管高危人群的综合干预一、概述2021年?中国卫生事业开展情况统计公报?显示，我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，目前已占全国总死亡人数的40.27%，尤其3554岁青壮年发病数增加最为迅猛。WHO全球安康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民安康水平的重中之重。动脉粥样硬化的发生开展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险。有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变开展成临床心血管疾病。大量流行病学调查和临床研究显示，心血管疾病的高发病率

2、、高致残率和高病死率，主要是由于心血管危险因素的流行。在我国不同地区14组人群(共17 330人)进展的前瞻性队列研究，平均随访6.4 年，显示我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中3%归因于高血压, 3%归因于吸烟, 1%归因于高胆固醇血症，3%归因于糖尿病。2004年全球52个国家包括中国参与的Interheart研究发现，8种的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张，进一步证明了冠心病与心血管危险因素之间的因

3、果关系。欧美兴旺国家的实践证明，控制心血管危险因素是降低心血管疾病病死率的前提；但我国人群心血管危险因素控制不利。目前每年新增高血压或血脂异常人数1 000万，19922002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，大城市人群糖尿病患病率上升40%。在我国居民高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的患病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示，全国血压控制率仅为6.1%；2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究说明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%；2006年糖尿病调查说明，糖尿病患者糖化血红蛋白HbA1c达标45岁，女55岁、早发冠心病家族

4、史、高胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进展一次危险评估13。l 危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。三、生活方式管理不安康生活方式包括膳食不平衡饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、 高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。因此，生活方式干预是一级预防中

5、所有预防措施的基石。研究显=示，70%平衡膳食：多项研究证实，饮食中降低盐摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，可显著降低心血管危险因素的发病率。目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是：低盐、富含水果、蔬菜、低脂饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入/m2后，每增加5kg/m2，总病死率增加30%。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不安康的生活方式。心理平衡：流行病学研究说明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、开展以及心血管事件密切相关。我国一项“初发急性心肌梗死研究显示，心理

6、压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。Interheart研究显示，心理社会因素可预测28.8%的急性心肌梗死风险。心内科门诊调查显示，到心内科就诊的患者中有心理障碍的比例高达40.4%。心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊慌发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。非神经科医师可使用焦虑、抑郁筛查量表进展筛查，目前推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表包括贝克Beck焦虑抑郁量表、综合医院焦虑抑郁量表HAD等。相关量表都可在Internet上搜索到。建议：l 合理膳食 1

7、每天摄入蔬菜300500g，水果200400g，谷类250400g,胆固醇300mg/d一个鸡蛋黄，食用油25g，每日饮水量至少1200ml。(2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开场饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量25g/d(相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性饮用酒精量不超过15g/d相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。 酒精量g=饮酒量(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重)。 3减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐4.7 g含钾多的食物有坚果、豆类、

8、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等。l 规律运动1每天坚持至少30min以上的中等强度有氧运动。推荐每天进展累计相当于快走6000步以上的身体活动。2每周进展至少2次抗阻训练如负重训练，每种运动重复1015次/d。l 控制体重 超重和肥胖者在612个月内减轻体重5%10%，使BMI维持在18.5/m2。腰围控制在男90cm、女85cm。 l 戒烟1每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟方案，给予戒烟方法指导、心理支持和或戒烟药物治疗，定期随访。（2） 对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，根据FTND量表评价吸烟依赖性

9、表3，对FTND4分者或戒烟复吸者建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断病症。3 鼓励所有不吸烟者防止被动吸烟。l 重视对就诊患者心理障碍的筛查注重对患者的病症和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁病症明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。四、血压、血脂、血糖管理方案一血脂异常干预大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究资料证实，血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关。经典研究包括Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现，胆固醇水平与缺血性脑卒中相关，血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加25%。我国流行病学研

10、究资料说明,血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为1%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中有重要作用的循证医学证据充分如woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究，在不同人群包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管病高危人群多个大规模临床研究结果一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示，控制血脂水平可使我国人群缺血性心血管病发病减少约

11、10%。?2007中国成人血脂异常防治指南?强调降脂治疗中心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：1高血压,2吸烟,3低HDL-C血症,4肥胖(BMI28kg/m2),5早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁,6年龄男性45岁，女性55岁。建议：l 一般人群安康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每25年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进展1次血脂检测。心血管高危人群每6个月检测1次血脂。 l 所有血脂异常患者首先进展强化生活方式干预。l LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类

12、药物。在LDL-C达标时，非HDL-C成为降脂治疗的次级目标即LDL-C的目标值+0.78mmol/L。当TG5.65mmol/L500mg/dl时,应首先积极降低TG，使TG1.7mmol/l(150mg/dl)，首选贝特类药物。l 根据危险分层决定血脂达标值(1)低危：指无高血压且其他危险因素3个。治疗目标值为：TC6.22mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)。(2)中危：指高血压或其他危险因素3个。治疗目标值为：TC5.18mmol/l200mg/dl，LDL3.37mmol/l(130mg/dl)。(3)高危：指糖尿病或合并其他心血管危险

13、因素。治疗目标值为：TC4.14mmol/L(160mg/d1), LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)。l 开场药物治疗前及治疗后48周复查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每612个月复查1次上述指标。如肝脏转氨酶正常值3倍或肌酸激酶正常值10倍，停用降脂药物，并监测相关指标至正常。二血糖监测与控制 糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断糖尿病之前，常经历很长一段糖代谢异常时期。2007年上海糖尿病调查显示，每年新诊断的糖尿病患病率为4.9，而糖耐量损害发生率高达11.7。大量研究证明，心血管损害早在糖尿病前期糖耐量异常IGT或空腹血糖受损(IFG)就

14、已经发生。因此对血糖的干预应该提前到糖调节受损阶段。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。建议l 安康人40岁开场每年检查1次空腹血糖。l 年龄45岁，女55岁、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史男55岁，女65岁等心血管危险因素，将高血压分为低危、中危、高危和极高危状态。建议l 18岁以上安康成人至少每2年监测血压1次，35

15、岁以上成人至少每1年监测血压1次，心血管门诊患者应常规承受血压测量。高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励家庭自测血压。 l 高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。l 根据?2005中国高血压治疗指南?结合?2007 ESC/ESH欧洲高血压治疗指南?，建议：1对于没有其他危险的初发高血压患者，均首先进展强化生活方式干预。1级高血压收缩压(SBP)140159 mmHg或舒张压(DBP)9099mmHg干预数月后假设血压未得到控制，那么开场药物治疗；2级高血压SBP160179 mmHg或DBP100109mmHg干预数周后，假设血压未得到控制，

16、那么开场药物治疗；3级高血压SBP180 mmHg或DBP110mmHg立即药物治疗。2对于有12个危险因素的初发高血压患者，正常血压SBP 120-129或DBP 80-84mmHg和正常高值血压SBP 130-139或DBP 85-89mmHg改变生活方式，1级和2级高血压生活方式干预数周后，假设血压未得到控制，那么开场药物治疗；3级高血压SBP180或DBP110mmHg立即药物治疗。3有3个以上危险因素、代谢综合征、有靶器官损害或糖尿病的高血压患者，正常血压改变生活方式，正常高值血压及1-3级均建议改变生活方式同时药物治疗。（4） 长期高血压患者在生活方式干预根底上，根据血压水平给予降压药物治疗。5所有高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。胡大一，丁荣晶