医院心内科制度、诊疗流程及应急预案.doc

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1、洪洞县人民医院心内科制度、诊疗流程及应急预案2015年目录第一部分 心内科一般制度心内科工作人员守则. 3医德及行风规范心内科医疗安全管理制度患者安全目标实施方案医疗差错、事故登记报告、处理制度心内科病房工作人员守则心内科各级医师职责心内科住院部诊疗制度心内科关于查房制度的规定心内科对患者病情评估的管理制度心内科用药监督机制心内科院感制度和措施心内科病员出入院制度心内科工作人员守则一、 热爱祖国，热爱中国中产党，热爱社会主义，热爱洪洞县人民医院，热爱心血管专业。二、 努力学习政治，刻苦钻研业务。三、 “健康所系，性命相托”，发扬救死扶伤精神，同情和尊重病人，全心全意为病人服务，发扬救死扶伤及人

2、道主义精神，全心全意为人民服务。四、 带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。五、 服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评和自我批评。六、 对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。七、 廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。八、 讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持科室整洁肃静。医 德 规 范一、 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、 廉洁奉公。自觉遵纪守法，

3、不以医谋私。严格执行卫生部“九不准”规定。五、 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、 互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。卫生部行风“九不准”一、 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。二、 不准开单提成。三、 不准违规收费。四、 不准违规接受社会捐赠资助。五、 不准参与推销活动和违规发布医疗广告。六、 不准为商业目的的统方。七、 不准违规私自采购使用医药产品。八、 不准收回扣。九、 不准收受患者“红包”等。心内科医疗安全管理制度一、 医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法

4、律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、 按照医疗事故处理条例、山西省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、 严格执行值班制度、岗位职责制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度，会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、 按照卫生部、山西省卫生厅、临汾市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有

5、关规定。五、 尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。六、 按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、 按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。八、 发生或者发现医疗过失行为，当

6、班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、 发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、 科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。患者安全目标实施方案一、 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1. 健全与完善科室患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应

7、至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。3. 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。4. 建立使用腕带作为识别表示的制度。二、 提高用药安全。1. 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2. 有误用风险的药品要严格管理。3. 病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5. 在开具与执行注

8、射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6. 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速、预防输液反应。7. 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。8. 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。三、 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1. 在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。2. 对危重患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药

9、情况下），事后应准确记录。3. 在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。四、 建立临床实验室“危急值”报告制度。1. 临床实验室应根据在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出合适单位的“危急值”报告制度。2. “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。3. “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。4. “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、

10、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。5. 对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。五、 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、

11、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。六、 严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。1. 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。2. 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3. 使用合格的无菌医疗器

12、械（器具、耗材）。4. 有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。5. 手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。七、 防范与减少患者跌倒事件发生。1. 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2. 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。3. 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1:0.4）。八、 防范与减少患者压疮发生。1. 建立压疮风险评估与报告制度和程序。2. 认真实施有效的压疮防范制度与措施。3. 有压疮诊疗与护理规范实施措施。九、 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。1. 医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与

13、机制。2. 积极参加中国医院协会自愿、非处罚的不良事件报告系统。3. 医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。4. 医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。十、 鼓励患者参与医疗安全。1. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。2. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3. 教育患者在就诊时应提供真实

14、病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4. 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。医疗差错、事故登记报告、处理制度一、 建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结二、 发生医疗差错，事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务科。三、 发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。四、 发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保管，不得涂改、伪造，隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理

15、事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。五、 科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。六、 发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。七、 医疗差错、事故发生后，按其性质、清节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。八、 进修人员值班时，发生差错事故应由带教老师及本人负责。实习生在工作中由于责任心不强，

16、不按操作规定办，发生擦错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。九、 患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。十、 科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。心内科病房工作人员守则一、 树立良好医德观念，对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解患者的细想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。二、 对病员的态度要亲切和蔼，语言文雅，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。三、 有关病情

17、恶化、预后不良等情况，可不要告诉病员，必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释。特殊情况，应尊重病患者的隐私权，为患者保密。四、 不要对患者谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。五、 在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室进行。六、 有条件时，对患者和痛苦呻吟的患者应分别安置。病员死亡或病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。七、 对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑，术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。八、 合理安排工作时间，避免紊乱噪杂，早晨6时

18、前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。九、 保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。卫生间随时洗扫，保持清洁卫生。十、 按照病员患病的轻、重，分别规定生活制度，建立动静结合的、有规律的休养生活制度。合理组织病员参加文娱活动。十一、 坚持“双心医学”的理念，重视患者思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各项方面的问题，应尽可能设法解决。心内科各级医师职责心内科主任职责一、 科主任全面负责科室工作，科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作，同时应履行相应技术职务的岗位职责。二、 规范医疗行为，认真抓好

19、基础、培训，特别是青年医师的培训，组织总查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的重大抢救，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时，及时做好纠纷接待工作。三、 领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科的医疗特色。四、 合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊及其他院外活动，保证完成本科室的业务工作。五、 负责对住院医生，轮转医生、进修医生的培养，督促和检查下级医师的带教工作，并定期考核。六、 及时完成院部各项指令性任务。七、 加强对本科室人员的外出管理，科主任外出必须到有关职能处室请假。八、 根据“总量控制，结构调整”的要求，认真执行“

20、合理诊断、合理检查、合理用药”的原则，严格掌握药物使用范围。心内科主任（副主任）医师职责一、 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。严格执行各项医疗制度，认真完成本职要求的病历等各项医疗记录。二、 定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论、会诊。三、 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。四、 担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、 定期参加门诊工作。六、 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。七、 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、 指导全科结合临床开

21、展科学研究工作。九、 严格执行传染病报告和管理制度。心内科主治医师职责一、 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、数字、科研、预防工作。严格执行各项医疗制度，认真完成病历等各项医疗记录。二、 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科室汇报。四、 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。五、 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。六、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助

22、护士长搞好病房管理。七、 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、 担任临床教学，指导进修、学习医师工作。九、 严格执行传染病报告和管理制度。心内科住院医师职责一、 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班工作。二、 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。三、 书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。四、 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困

23、难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。五、 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式或书面向值班医师交班。六、 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。七、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。八、 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。九、 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。十、 严格执行传

24、染病报告和管理制度。心内科住院部诊疗制度一、 病员住院后由值班护士接，急诊病员应立即通知医师，一般病人不超过15分钟，接诊医师30分钟内完成病史、体格检查，形成初步诊断并下达医嘱，病员住院60分钟内开始实施诊疗。接诊医师在交班前必须完成首次病程记录。新住院病人，医师必须详细交接班。二、 急诊病员应在检查过程中施以治疗，同时完成急诊抢救记录和医嘱。三、 病员入院24小时内完成住院病历。病史分析和诊断必须在72小时内由本院医师完成，并有上级医师查房意见和签名。四、 各级医师必须严格执行查房制度。病员诊断不明确或治疗效果不显著，要按照病例讨论制度和会诊制度及时组织讨论或会诊。危、重、抢救病员要向其家

25、属发病危通知书，并上报医务处备案。五、 病员入院后，7日内必须完成诊断所必须的各种化验检查项目。一般病员的三大常规、X线拍片、心电图、超声等检查3日内完成。检查间隔周期长的项目应安排门诊检查后再入院。六、 各项检查化验项目必须开医嘱，并与报告单相符。凡是更改、停止、新下医嘱，病程记录中必须有反映，关键性医嘱要说明目的、方法、时间。七、 手术病员术前，必须有副主任医师以上职称者查房。急诊病员需有主治医生查房。直接进入手术室抢救的必要，应由在岗本科职务、年资最高的医师主持，有疑难问题，应及时请示上级医师。心内科关于查房制度的规定一、 住院医师每日查房2次，毕业不满3年的住院医师随时（24小时7天）

26、查房。二、 主治医师每日查房1-2次，监护室主治医师每日至少2次查房。三、 副主任医师、主任医师每周查房2-3次。四、 普通住院病人，24小时内必须有主治医师查房。五、 疑难、危重病人入院后当时即应有主治医师查房，24小时内必须有副主任医师或主任医师查房。六、 抢救病人必须有副主任医师职称以上医师参加。夜间或节假日期间除二线值班医师参加抢救外，必须报告三线值班大夫。七、 夜间或节假日查房制度：夜间值班查全科住院病人，尤其是危重患者。节假日主管医师查房。八、 科主任查房：一般每周查房1次，遇到特殊病例随时查。心内科对患者病情评估的管理制度一、 对入院的每一位患者均应进行病情评估，加强对重点病种：

27、高血压病、急慢性心力衰竭、急性冠脉综合症、卒中、血栓栓塞及出血，室性心律失常等患者进行临床评估、危险分层，根据评估的结果制定合理的诊疗方案。二、 评估人为主治医师、副主任医师、主任医师。三、 评估标准为卫生部心血管疾病诊疗培训材料，诊疗常规、指南等，定期对相关知识进行培训。四、 患者病情评估应在主治医师查房或副主任（主任）医师查房记录中体现出来。五、 质控小组应定期检查对患者病情评估的质量，为患者提供同质化服务。心内科用药监督机制为了保证医疗安全，更好地为患者提供优质服务，减轻病人的经济负担和社会负担，心内科特定制如下用药监督管理规定。一、 根据病情需要，严格掌握适应症选药，尽可能选用疗效好、

28、起效快、副作用少、服用方便、价格低廉的药物。同类药物尽可能选用经过大规模临床试验证实确实有效的药物。二、 根据病情选药后，在应用过程中出现不良反应者，根据反应的不同程度和性质采取针对性处理措施并上报医务科、药剂科。三、 加强防范意识，提高全体医护人员的责任心，严防医疗差错事故的发生。一旦有用药方面的特殊情况发生，如用错药无剂量、喂药途径，应按如下程序进行积极处理：（一） 立即根据用药后的反应，采取针对性的特效处理措施（如拮抗药）；如没有特异性处理措施，应采取非特异性综合处理，如补液、利尿、透析、对症处理等。对于用错药的处理，必须有副主任医师以上的医师参加处理。（二） 在积极处理病情的同时，马上

29、将有关情况向科主任及护士长汇报，指导善后处理工作。（三） 在科主任知情而且同意的情况下，必要时将所发生情况及时向医务处或院总值班（节假日或夜间）汇报。（四） 在积极综合处理与用药有关病情的同时，积极做好向病人和家属的解释工作。心内科院感制度和措施一、 医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。二、 按要求报告医院感染发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、 感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1

30、-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、 弯盘、治疗晚、药杯、体温计等用后立即消毒处理。八、 加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、 对特殊感染病人及其用物按传染管理个有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、 治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、

31、 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。十四、 严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。 心内科病员入出院制度一、 病员住院由本科室医师根据病情决定，凭医师开具之住院通知单，门、急诊病历，医疗保障卡，到住院处办理手续，住院处在通知病区。危重病员可先住院后补办手续，特殊情况报告总值班或医务科。二、 病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，护士要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。三、 病员出院由主治医师或负责医师决定，并由护士通知住院处办理出院手续。病房护士应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所有医院的物品。四、

32、 病员出院前，经管医师应告知出院后注意事项、院外治疗方案，并主动征求其对医疗等各方面的意见。五、 病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，在短期医嘱上注明“自动出院”，并由病员或其家属出具手续。（可在“自动出院”栏处签名）应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。心内科住院病员管理制度一、 住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则，听从医护人员指导，服从治疗和护理，与医护人员密切合作。二、 住院病人应遵守作息时间，在查房、治疗期间不得擅自离开病房，不得随意外出或在外留宿，如有特殊情况须经主管医生或护士长批准，并写好请假条后方可离开。三、 病人应搞好

33、个人卫生，保持病室内外环境清洁、安静，不随地吐痰，不在室内吸烟或喧哗。四、 住院病人未经许可，不得随意进入治疗室、换药室，不得随意翻阅病历。五、 病人要爱护病室公共财物，注意节约用水、用电，损坏公物照价赔偿。六、 住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治，不得向外求医、购药。七、 住院病人带必须生活用品住院，贵重钱物自行保管，谨防遗失，遗失后果自负。八、 病人可随时对医院的工作提出意见，帮助院方、科室改进工作。九、 病人如有违反院规或纪律者，院方、科室应给予教育，必要时通知工作单位或有关部门处理。医 嘱 制 度一、 凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱一般在上班后二小

34、时内开出，要求成次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。四、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护

35、士值班记录上注明。五、 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。六、 长期医嘱排列程序一般为护理常规、护理级别、饮食种类、特殊病情及护理要求、主要用药、辅助用药。七、 临时医嘱排列程序一般为常规检查、功能检查、临时病情及护理要求，当日临时用药。医院处方管理制度一、 医师、医士处方权，可由各科主任提出，医务处批准，登记备案，并将本人签名或印模留样于药剂科。二、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照

36、“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。四、 一般处方以一日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及家属开处方。五、 处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。六、 处方一般用蓝黑钢笔或中性笔书写，自己要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、 药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生

37、部（省、市、区卫生局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。八、 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、 一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。十、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。十一、 药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。临床抗菌药物分级管理实施细则根据抗菌药物临床应用指导原则和

38、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）等有关文件精神，为进一步加强本科室抗菌药物的使用管理工作，结合医院用药目录和临床用药情况，特制定本实施细则。第一章 抗菌药物合理应用的基本原则第一条 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第二条 在使用抗菌药物治

39、疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。第二章 分级原则第一条 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。第二条 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。第三条 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药

40、物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第三章 临床用药选择原则第一条 临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则，根据病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。第二条 一般对轻度与局部感染患者应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗。第三条 重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从

41、严控制。第四条 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，主治医生要在病程记录中对于用药指征和依据加以阐述，并经过二级科室主任签名同意，方可使用。第五条 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。第六条 住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本，送细菌培养，以尽早明确病原菌的药敏结果，有针对地予以抗菌治疗，在药敏结果出来以前，可根据临床诊断经验用药，结果出来以后及时进行用药调整。第七条 严格掌握

42、氟喹诺酮类药物的临床使用指征，加强管理。除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。第八条 严格执行抗菌药物临床应用指南原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物，并且要严格用药时机，保证术中血清及组织中抗菌药物浓度。第四章 管理与督查第一条 医院建立抗菌药物质量监控体系，成立抗菌药物干预领导小组，药事管理委员会督导本单位临床合理用药工作，药事管理委员会下成立抗菌药物干预小组；各科室主任负责抗菌药物合理使用的自查；医务处和临床药学

43、科负责组织开展合理用药系统培训与教育，并同质控部一起组织抗菌药物使用的合理性检查、评价和奖惩。第二条 抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。临床药学科每月抽查终末病历，评价抗菌药物使用的合理性；医务处和质控部组织检查环节病历；有争议的病历请抗菌药物干预小组讨论，评估结果上报药事管理委员会、医务处和质控部。第三条 细菌室建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术，针对每种病原菌和我院的用药特点，规范细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果。定期公布病原菌检出和药敏情况，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。第四条 临床药学科根据质量控制办公室提供的病原菌检出和

44、药敏情况数据，对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，建立抗菌药物临床应用预警机制，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应及时将预警信息通报质控部和感染办及医务人员，应参照药敏试验结果用药；对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，上报药事管理委员会应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药检测结果再决定是否恢复临床应用。第五条 药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。第六条 因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。第七条 住院患者进行抗菌药物治疗前，必须进行细菌培养和药敏试验，特殊情况未送检者，须在病程记录中注明原因，科室病原菌的送检率要

45、求达到75%临床应根据药敏结果及时调整治疗方案，治疗方案与药敏结果的符合率需达到75%。第八条 围手术期预防应用抗菌药物严格按照指导原则要求，用药时机、用药选择、术中追加或用药疗程不合格者，均为不合格病历。如果患者存在术后感染需抗菌药物治疗应用时，在病历中应明确记录抗感染治疗的指征。第九条 临床药学科每月（季度）抽查各科室病历，评价抗菌药物使用情况，有争议的评价结果经抗菌药物干预小组复核，最终的评价结果上报质控部和药事委员会，由质控部经过院长批准，予以处罚。 医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度一、 在院长及业务院长的领导下，在院质控部及医务科的指导下，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理

46、质量进行监督、检查、指导。科主任及护士长具体负责质量管理工作。二、 科室根据医院分级管理的要求，制定切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量落到实处。三、 各级各专业技术人员，尤其是科干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗、临床工作的出发点和归宿，切实抓好医疗全过程和质量检查，达到质量管理的优化目标。四、 开展全员性质量教育，推行全面质量管理。五、 科室组织全科人员学习医院制定的医疗质量标准与指标及考评办法。六、 质量管理的重点是医疗、护理、科学、病案、控制院内感染等方面的质量。七、 每周三召开一次科室质量分析会议，对质量情况进行检查、评价并研究改进措施。八、 每月针对医务科、护理部、门诊部、院感科等部门组织的医疗护理质量检查结果，进行评价、研究改进措施。九、 对医疗质量表现好的医疗、护理小组及个人，予以表扬及鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理的要求。第二部分 CCU一般管理制度CCU 入室指征一、 症状