三级中医医院以以病人为中心发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改进活动方案实施细则.doc

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1、三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题持续改良活动方案实施细那么一、 发挥中医药特色优势措施50分评价指标评价方法评分细那么分值1.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施。8分1.1.1 医院年度工作方案中有应用中医临床路径和诊疗方案具体措施，并落实。查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院年度工作方案中，无应用中医临床路径和诊疗方案具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，每项扣1分。41.1.2 医院科室综合考核指标中有中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分最少扣2分

2、。41.2 建立并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色效劳文化和管理文化。37分 中医类别执业医师门诊诊疗行为标准，表达中医理念和思维。实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等，并随机抽查15份门诊病人相关资料。诊疗行为不标准，酌情扣分每人最少扣3分，最多扣5分；未执行国家中医药管理局印发中医诊疗方案或诊疗行为未表达中医辨证论治和技术方法运用，或辨证思路与理法方药不一致，每个病例扣3分。301.2.2 制定表达中医医院特点规章制度和?员工手册?，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制定规章制度和?员工手册?，不得分；未表达中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。

3、41.2.3 编写表达中国传统文化包括中医药文化核心价值观念读本，并开展培训。查阅相关资料，访谈相关人员。未编写读本，不得分；读本未表达中国传统文化包括中医药文化核心价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。31.3 积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案指导工作。5分 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分最少扣3分。5二、队伍建立60分评价指标评价方法评分细那么分值2.1 落实加强中医药人员配备相关措施，中医药人员配备符合要求。21分2.1.1 中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72

4、.1.2 中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%，临床科室口腔科、麻醉科除外不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。22.1.3 中药专业技术人员配备与医院规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。中药专业技术人员占药学专业技术人员比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院规模和业务需求不相适应，酌情扣分。22.1.4 院级领导中中医药专业技术人员比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分

5、点，扣1分。22.1.5 临床科室科主任口腔科、麻醉科除外中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上中医类别执业医师或经过西学中培训具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建立与管理指南相关要求。查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训，需再访谈2名经过西学中培训科主任。临床科室科主任中无符合任职资格要求人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建立与管理指南相关要求，每个科室扣1分；访谈不合格，每人扣1分。52.1.6 医院落实优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建立具体措施。查阅相关资料，现场

6、访谈并实地考察。医院年度工作方案中无优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建立具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。32.2 护理人力资源配备与医院功能和任务一致。9分:1。查阅人事档案并实地考察1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数比例不符合要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数比例不低于2.5-3:1。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护士与手术间之比到达3:1。不符合要求，不得分。2根据?中医医院含中西医结合医院、民族医医院中医类别医师定期考核内容?要求，开展以中医药知识与技能为主医师定期考核工作。6分查阅相关资料

7、。未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医药知识与技能为主扣4分。62.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药根本知识与技能培训。24分2.4.1 临床科室非中医类别执业医师中医药根本知识与技能培训考核比例到达100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训或未考核，不得分；现场考核不符合要求，每人扣2分，局部符合，酌情扣分每人最少扣1分。52.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案培训。查阅相关资料。未开展培训，不得分。22.4.3 中医类别执业医师掌握中医根底理论、根本知识与根本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医

8、诊断与鉴别诊断准确性不断提高。现场考核3个科室,每科室3名中医类别执业医师科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣2分；其他医师未掌握，每人每项扣1分；掌握不全面，每人每项扣1分。92.4.4护理人员系统承受中医药知识和技能岗位培训培训时间100学时比例70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。22.4.5制定护理人员中医护理方案培训方案，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈3名护士含主管护师以上职称人员1名。无培训方案或未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣2分。6

9、三、科室建立与管理180分评价指标评价方法评分细那么分值3.1 医院名称和科室命名标准。10分3.1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科中心、神经内科中心、消化科中心、风湿免疫科中心、免疫科中心、泌尿科中心等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。查阅评审周期内医院科室报表、医院党委干部任命等资料，实地考察科室布局和名称。医院名称，或科室名称不标准，不得分。 83.1.2 医院不得张挂不符合规定荣誉称号。实地考察。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床科室建立与管理指南相关要求，加强科室建立与管理，加强重点专科建立。50分3.2.1门诊、病房、急诊设置、设施

10、符合相关要求。抽查2个科室实地考察。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。53.2.2人员构造合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建立与管理需要。抽查2个科室重点专科和普通临床科室各1个，查阅科室评审周期内每年人事档案。重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣2分；人员构造不合理，扣2分。53.2.3 不同层次中医类别执业医师中医临床水平和能力到达要求。抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。不符合要求，每人扣5分；局部

11、符合，酌情扣分最少扣2分。203.2.4按照相关要求开展中医特色效劳工程。抽查2个科室，查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考察。开展中医特色效劳工程数量未到达要求，不得分；效劳工程在临床未开展，每项扣2分；资料不完整，每项扣1分。53.2.5上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。抽查评审周期内10份归档病历涵盖包括内科在内3个临床科室。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法那么、处方，每份病历扣1分；无用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。83.2.6及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病水平。抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周

12、期内不同年度6份每年2份归档病历。科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣2分。73.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术工程、中医综合治疗和多专业一体化诊疗。38分照?中医医院医疗设备配置标准?有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。查阅医院设备清单，并抽查10种设备使用情况分属于10个科室，每个科室抽1种。中医诊疗设备配置未达12类35种，不得分；设备未使用，每科室扣2分。860种。查阅评审周期内中医医疗技术工程清单、医疗信息报表，实地考察。未达60项，每少1项，扣2分。810%。查阅评审周期内医院针灸科、推拿

13、科、康复科等以非药物中医技术治疗为主科室门诊人次。实地检查与医院统计结果差异较大相差10%，不得分；每低于标准1个百分点，扣2分。83.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室科室数不低于开设病房临床科室总数60%，中医综合治疗室区建立符合相关要求。查阅评审周期内中医综合治疗室区相关资料和年度统计报表，并实地考察40%科室。设立中医综合治疗室科室数低于开设病房临床科室总数60%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣2分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣4分；中医综合治疗室建立不符合要求，每科扣2分；中医综合治疗区建立不符合

14、要求，扣5分。81个病种开展多专业一体化诊疗效劳，为病人提供全面、全程、全方位效劳。查阅相关资料，实地考察，并采用追踪方法，查阅5份相关病历。未开展多专业一体化诊疗效劳，不得分；有病历记录，但无其他相关验证资料或资料不全，每份扣2分。63.4研制和使用一定数量医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次比例到达规定要求。27分30种有中药制剂批号但未生产品种不计算在内。查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；中药制剂每少1种，扣0.5分。73.4.2门诊处方中，中药饮片、中成药、医院制剂处方

15、比例60%。查阅评审周期内医疗信息统计表，并抽查核实。实地抽查与医院统计结果差异较大相差10%，不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。1030%。查阅评审周期内医疗信息统计表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大相差10%，不得分；每低于标准1个百分点，扣2分。103.5参照中医医院环境形象建立范例，开展临床科室环境形象建立。25分3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语有明确中医病名不得使用西医病名，并与所在科室中医药特色相结合宣传中医药相关知识。实地查看。门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣4分；宣传不充分，每个区域扣

16、2分；有明确中医病名使用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分最多扣5分。103.5.2 住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语有明确中医病名不得使用西医病名，并与所在科室中医药特色相结合宣传中医药相关知识。住院部走廊未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，或宣传不充分，每个区域扣2分；有明确中医病名使用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分最多扣5分。103.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。中药含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂候药区未宣传中医药相关知识，不得分；未与中医药特色结合，每个区域扣2分；宣传不充分，每个区域扣1分最多扣3

17、分。53.6 按照中医医院治未病科建立与管理指南要求标准提供治未病效劳。30分3.6.1 治未病科根底设施、设备、人员配备等符合要求。查阅相关资料，并实地考察。根底设施、设备不符合要求，每项扣3分；人员配备不符合要求，或无相关证明材料，扣3分。83.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预效劳包括中医安康教育和指导、中医技术方法干预等。查阅相关资料，并实地考察。未开展中医体检和评估，或中医安康教育和指导，或中医技术方法干预，不得分；中医体检和评估不到位，扣4分；干预效劳无相应工作记录，每项扣2分；效劳量逐年递减，每降低5个百分点，扣1分最多扣3分。83.6.3 至少制定3个以上病种高危人群中

18、医治未病效劳技术方案，并实施。查阅相关资料，并访谈3人每人访谈1个方案。未制定方案，每少1个，扣3分；不能提供实施方案原始资料，每个扣2分；未掌握技术方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4 收集整理治未病效劳安康管理资料；开展安康状况改善、效劳满意度评价等效果评估。查阅相关资料，并实地考察。不能提供安康管理资料，扣5分；未开展效果评估工作，扣4分；评估工作开展不到位，扣2分。7四、 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施540分评价指标评价方法评分细那么分值4.1实施国家中医药管理局制定中医临床路径。定期对临床路径实施情况进展统计分析，不断完善和改良。150分4.1.1 开设病房科

19、室，每科室实行中医临床路径管理病种数不少于2个，或医院实行中医临床路径管理病种数30种，并制定中医临床路径实施方案。查阅相关资料，并随机从医院提供实行中医临床路径管理科室清单中抽查2个科室重点专科和普通临床科室各1个相关资料。病种数不符合要求，每少1种扣2分；未制定本科室中医临床路径实施方案，每个科室扣5分。304.1.2 中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。从医院信息系统随机抽查实施中医临床路径以来5个病种共20份病历及相应临床路径表单。无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣2分。604.1.3 每年对中医临床路径实施情况进展统计分析如入组率、完成率、疗效水平

20、等，提出完善和改良路径标准建议。抽查5个实行中医临床路径管理病种相关资料。未对中医临床路径实施情况定期检查分析，每个病种扣15分；分析不具体或不全面，酌情扣分每个病种最少扣5分；未提出改良措施，酌情扣分每个病种最少扣5分。604.2在国家中医药管理局印发中医诊疗方案根底上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。310分4.2.1 在国家中医药管理局印发中医诊疗方案根底上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施。随机抽查2个科室，查阅住院中医诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案根本要素中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗

21、效评价等不全，每少1个要素，每个病种扣2分。104.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。从医院信息系统随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院重点组织实施5个病种近1年25份归档病案每个病种5份；随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案中涉及其他病种近1年归档病案12份涵盖3个病种，每个病种4份。未执行诊疗方案，即根本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣10分；局部执行，酌情扣分每份病历至少扣2分。 1504.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种中医疗效进展分析、总结及评估。在国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院重点组织实施病种中

22、，随机抽查10个病种相关资料。未按照国家中医药管理局要求进展分析、总结和评估，每个病种扣15分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分每个病种最少扣3分。1004.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。随机抽查3个科室，每个科室现场考核住院医师、主治医师、副主任以上医师及科主任各1人，每人考核1个病种。科室负责人不掌握诊疗方案或临床路径，每人每项扣8分；其他医师未掌握，每人每项扣5分，掌握不全面，酌情扣分每人最少扣2分；中级和高级职称医师不能运用中医理论、思维、方法指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径或未对中医治疗方法临床疗效进展评价，每人扣4分。

23、504.3在国家中医药管理局印发中医护理方案根底上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 80分4.3.1 在国家中医药管理局印发中医护理方案中至少选择30个组织实施。抽查3个病种中医护理方案及其他相关资料。无中医护理方案，不得分；每少一个病种中医护理方案，扣6分；护理方案根本要素不全，每少1个要素，扣2分。154.3.2 组织落实中医护理方案，表达辨证施护。抽查3个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣17分；未表达辨证施护，每个病种扣8分。 454.3.3 科室至少开展4项以上中医护理技术。抽查2个

24、科室，并考核护士长和护士各2名。未开展4项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。20 五、药事管理60分评价指标评价方法评分细那么分值5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。24分5.1.1建立中药饮片采购供给制度，供给商资质齐全，采购程序符合相关规定。查阅中药饮片采购制度、采购方案、供给商资质档案。无中药采购制度或供给商资质不符合要求,不得分；有伪、劣药品及明令制止购销产品，每种扣2分；采购制度不完善，扣2分。4制定各供药企业药品质量评估管理细那么，采取质量评估措施。医院根据对供药企业评估结果及时调整供给单位和供给方案。查阅相关资料并现场考察。无评估细那么，

25、不得分；评估细那么不完善，扣1分；评估落实不到位，扣3分；未对评估结论建立档案，扣2分；档案资料不完善，扣1分。 65.1.3购进国家实行批准文号管理中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。查阅相关资料。无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分。45.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片退货记录完整。查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，扣2分。45.1.5中药饮片储存管理标准，有保证质量管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。查阅相关资料，并实地考察。无储存管理标准、

26、制度，不得分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣2分。65.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数不含代煎处方数与配方颗粒处方数比例30%。5分 查阅相关资料，实地考察，并随机抽查评审前1个月中药饮片处方。小包装中药饮片品种少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数不含代煎处方数比例30%，每降低5个百分点，扣1.5分。55.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。31分0.6，提供药学效劳，促进中药合理使用。 查阅

27、药师参与临床合理用药指导相关资料及工作记录；实地考察药物咨询窗口工作开展情况及工作记录。临床药师数量配备缺乏，每少1人，扣2分；无药师参与临床合理用药相关工作记录，扣2分；未开展中药咨询效劳，扣2分；无咨询记录，扣2分；咨询记录不完善，扣1分。75.3.2按照?医院处方点评管理标准试行?要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细那么和执行记录。定期对中药处方病历进展评价，标准处方用药医嘱开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进展干预。查阅检查前半年相关原始资料。无处方点评相关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣3分；无处方点评实施细那么和执行记录

28、，扣3分；未定期进展点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进展干预，扣2分。75.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。查阅考核细那么，奖惩记录等相关资料。未纳入考核指标，不得分；落实不到位,扣2分。35.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细那么、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。无相关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合要求，每张扣0.5分；病历不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌药物使用强度DDD40；门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率6

29、0%；类切口预防性抗菌药物使用率30%。查阅评审前1年相关资料，并随机抽取评审前1年类切口病历10份。每超过5个百分点，每项指标扣0.5分每项指标最多扣2分。8六、其他110分评价指标评价方法 评分细那么分值6.1制定并落实保证患者平安查对制度，手术平安核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。15分6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为如医嘱开具与执行、发药、手术等。无查对制度，或未使用两项工程核对患者身份，不得分。 56.1.2建立手术平安核查、风险评估

30、制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。查阅相关资料，抽查5份三步平安核查记录，并现场考察。未制定手术平安、风险评估制度与工作流程，或未执行手术平安核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。 5“危急值工程，建立“危急值管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值工程及内容，能够有效识别和确认“危急值。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值工程表，不得分；未定期每年至少一次对“危急值报告制度有效性进展评估，扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓工程及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人

31、扣1分。 5加强医院检验、影像、病理质量与平安管理，开展室内质量控制并落实到位。30分6.2.1 建立医院检验质量与平安管理小组，制定质量与平安管理方案和质量控制指标。查阅评审周期内相关方案和控制指标。查阅POCT工程院内汇总表。未建立医院检验质量与平安管理小组，或无年度方案及质量控制指标，或未按方案落实，不得分。36.2.2 实验室进展生物平安分区，并合理安排工作流程以防止穿插污染。实地考察实验室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。36.2.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT工程均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。查阅室内质控图、院内比对数据资料和室间

32、质评结果回报报告无完整室内质控记录，或未按质量控制指标进展院内仪器间比对，扣2分；未参加室间质评，扣2分。46.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队构造合理。查阅本年度人事档案。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣2.5分；梯队建立不合理，扣2.5分。56.2.5医学影像诊断报告及时、标准，有审核制度与流程。抽查近1年X线影像、超声检查、CTMRI各5份报告核对资质、审核否、时限符合否、诊断是否正确、有无过失、漏、误诊情况。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣1分；未执行审核制度，每份扣1

33、分；抽查报告出现过失、漏、误诊情况扣1分。56.2.6具有与开展病理工作功能和任务相适应工作场所及专业技术设备。实地考察布局不合理、不符合生物平安要求，每项扣1分；设备配置不完备，扣2分。56.2.7病理人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。人员配备不能满足工作需要，扣2分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣2分。56.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。10分6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训方案，开展对临床医护输血知识教育与培训，特别是新献血法培训。建立院内输血工作标准和流程。

34、查阅相关资料，现场考核临床医师和输血科各2人输血知识掌握情况。无医院临床输血管理委员会工作职责、年度工作及培训方案，方案落实无实质内容，不得分；献血法培训无内容和针对性、无考核，扣3分；院内输血工作标准和流程不完善，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。56.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到平安、有效、科学用血。查阅评审周期制度、调阅沟通记录；调阅输血病历5份，是否有输血指征、输血申请单填写是否标准、输血申请是否分级审核等，并考核1名医务人员。医院无输血指征综合评估内容，扣2分；无用血后效果评价管理要求，扣2分

35、；未落实，扣1分；无院内定期沟通制度，扣2分；沟通中提出问题无纠正及持续改良，扣1分；未落实输血申请分级审核制度，扣2分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣2分。56.4按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素医院感染监测与防控工作。15分6.4.1 成立医院感染管理委员会，设置独立职能部门，负责医院感染管理日常工作。查阅相关资料。未成立医院感染管理委员会，不得分；未设置独立职能部门，扣3分；未明确医院感染管理部门职能，扣3分。56.4.2 根据国家法规，结合医院具体情况，制定全院和不同部门如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心、新生儿病

36、房、产房等消毒与隔离制度，并落实到位。查阅相关资料，并实地考察。无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣1分；未向医务人员提供符合国家标准消毒与防护用品，扣2分。56.4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素监测。重点部门手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。查阅相关资料，并实地考察。未实施对重点环节、重点人群与高危险因素监测，不得分；对感染较高风险科室与感染控制情况未进展风险评估，或未制定针对性控制措施，扣2分；未制定主要部位

37、院感预防控制措施并实施，每处扣1分。56.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位。20分6.5.1 医院有优质护理效劳规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理效劳保障制度和措施及考评鼓励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评鼓励机制，不得分；措施未落实，每项扣2分。56.5.2优质护理效劳病房覆盖率到达100%。查阅相关材料，并实地考察。100%，不得分。5“以病人为中心整体护理工作模式，制定实施方案，表达护理人员工作中责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关知识，未结合患者实际情况实施护理，酌情扣分每人最好扣2分。106.6 对医院评审中发现问题进展整改。20分6.6.1 根据医院评审中发现问题制定整改方案和措施。根据上次医院评审反应意见，查阅医院整改方案。未制定整改方案和措施，不得分；对发现局部问题未制定整改措施，酌情扣分最少扣2分。56.6.2 制定整改措施逐条实施，并落实到位。实地查看整改工作情况。制定措施未落实，酌情扣分每项措施最少扣3分。15