2022年双腔支气管导管型号选择和管端定位实用 .pdf

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1、双腔支气管导管的型号选择和管端定位广州医学院第一附属医院麻醉科欧阳葆怡一 胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性：在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离（separation of the two lungs） 。胸科手术麻醉时可出现以下问题：气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。 患侧开胸后， 因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支

2、气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行。电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。目前胸科麻醉行肺隔离所使用的器具多采用双腔支气管导管（DLT） 。二 确保 DLT 在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件： 选择适合的能顺利插入气管和支气管的DLT； DLT 管端位置正确，在进行单侧肺

3、通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气； DLT 插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。三 适合 DLT 的选择： 适合 DLT 的条件和导管选择偏细或偏粗的指征：1 适合 DLT 的条件（需同时具备下列三项） ：导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管；气管套囊注气26 ml 后套囊内压 25 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O 时无漏气现象；支气管套囊注气13 ml 后套囊内压 20 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O 时两肺隔离良好。2 导管选用偏粗的指征（具有下列一项即可确认）：导管插入时感觉有阻力；经纤维支气管镜引导管端亦无

4、法进入支气管；气管套囊注气 2 ml 既封闭良好；支气管套囊注气 1 ml 甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。3 导管选用偏细的指征（具有下列一项即可确认）：气管套囊注气超过6 ml 正压通气时才不漏气，支气管套囊注气超过3 ml 两侧肺始能隔离。 左和右 DLT 的选择：通常右侧胸内手术选用左DLT，左侧胸内手术选用右DLT。 DLT 型号选择：1 DLT 的型号：Mallinckrodt 公司、Portex 公司和 Sheridan公司提供 DLT 的型号均包括 41Fr、39Fr、37Fr和 35Fr 四种型号，此外 Mallinckrodt 公司还有左 32Fr DLT 和左 28Fr

5、 DLT 两种型号。 Phoenix名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 公司提供 DLT 的型号分为 large （45Fr） 、medium（39Fr） 、small（35Fr）和 extra small （30Fr） 。2 美国学者 Brodsky 导管型号选择意见：Brodsky 等测定 70 例年龄 1382岁患者的气管内径值（男20.90.3 mm，女 16.90.3 mm） ，按气管内径测量值选择Mall

6、inckrodt 左 DLT 时，认为测量值 18 mm 时可选择 41Fr，16 mm 可选择 39Fr，15 mm 可选择 37Fr，14 mm 可选择 35Fr。3 新加坡学者 Chow 的不同意见：Chow 等按 Brodsky 的方法选择 Mallinckrodt 左 DLT 时，发现选择合适的仅占66.7%，导管过粗占 28.8%，导管过细占4.5%，男性选择准确率（ 77.3%）大于女性（ 45.5%） 。因此认为 Brodsky 设定的标准不适用于亚洲人，尤其是亚洲女性。4 我们的意见：以麻醉前测量胸部X 线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT 型号的依据，共观测用

7、DLT 行肺隔离的患者 2412 例。发现当气管内径测量值 19 mm 时选择 41Fr 或 45Fr DLT、17 mm 时选择 39Fr、15 mm 时选择 37Fr、13 mm 时选择 35Fr、11 mm时选择32Fr 或 30Fr、911 mm时选择 28Fr 较为合适。首次插管成功2178例次（ 90.3%） ，首次插管失败，更换导管再次插管成功221 例次（ 9.2%） ，插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360 例选用的导管型号与气管内径测量值呈高度直线相关（r=0.7956，P96%） 。将体位转变成侧卧位时， 112例 DLT 管端发生错位（占16.3%） ，左 D

8、LT管端错位（ 74 例）发生率（ 19.7%）比右 DLT（38例，12.2%）高（P0.05） 。侧卧位时曾发生过DLT 管端错位的 112 例中，虽经 FOB 调整管端位置，术中仍有14 例（12.5%）再次发生管端错位；而侧卧位时未发生DLT 管端错位的 576 例，术中出现管端错位 （9 例）发生率（1.6%）明显比前者低（ P0.01） 。 DLT 管端正确到位的判断方法判断双腔支气管导管管端正确到位的目的一方面是为获得满意的肺隔离效果，另方面是必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。1 听诊法（见前述）。2 气泡溢出法。 Hannallah

9、等置入左双腔管后， 将一条细管的一端经右侧的气管腔置入到隆突部位，细管的另一端浸入盛水的烧杯中。当左侧单肺通气气道峰压达到30 cmH2O 时，未见烧杯中有气泡溢出为两肺功能性隔离完善。用此法判断支气管套囊的密闭程度既简单又敏感，但不能判断置管过深。3 身高与置管深度回归方程。 Brodsky 等分析 101例成年患者用FOB 证实左 Mallinchrodt 双腔管正确到位时的置管深度与身高明显相关，男性置管深度（cm） = 0.11身高 （cm） + 10.53，女性置管深度（ cm）= 0.11身高（ cm）+ 10.94。鉴于上述回归方程是通过欧美人种的测试获得的，不一定符合国人解剖特

10、征的要求。我们曾分析700 例胸科麻醉时用DLT 行肺隔离术者，身高与置管深度的关系，发现二者间呈高度相关，其回归方程分别为：男性左DLT 插管深度（cm）= 0.15身高（cm）+ 4.87（r=0.6800, P0.01 ） ；男性右 DLT 插管深度（cm）= 0.20身高（ cm）- 2.61（r=0.7064, P 0.01 ） ；女性左 DLT 插管深度（ cm）= 0.13身高（ cm）+ 7.93（r=0.5583, P 0.01 ） ； 女性右 DLT 插管深度（ cm）= 0.18身高（ cm）- 0.12（r=0.8026, P 0.01） 。按上述回归方程判断置管深度，

11、能使男性左DLT 管端错位发生率从45.5%下降到17.3%；女性左 DLT 管端错位发生率从53.1%下降到 11.8%；男性右 DLT 管端错位发生率从61.0%下降到 28.0%；女性右 DLT 管端错位发生率从63.1%下降到 35.9%。总错位率减少了60%。4 PETCO2监测法。Shafieha等认为当两侧肺的通气 -灌流比率基本相同时， 两侧肺所测定的PETCO2波型、高度和节律是相同的。用两台PETCO2监测仪分别与双腔管的气管导管和支气管导管连接，双肺通气时同步监测两侧肺的PETCO2波型，如一侧波型变小，高度变低，提示该侧管端对位不良。Shankar 等将 18 号针头分

12、别刺入双腔管的气管导管和支气管导管，针尾连接三通开关，再与一台 PETCO2监测仪采样管连接，调整三通开关可分别测定双肺和单肺的 PETCO2波型。该方法简单易行， 但是当患者两侧肺的通气-灌流比率因生理性或病理名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 性因素有明显差异时，可影响对监测结果的判断。5 吸气峰压和肺顺应性监测法：Simon 等在监测肺顺应性时发现，导管置入过深或管端贴住气道壁时，尽管双肺通气下压力-容量（ P

13、-V）环可无明显改变，但该侧行单肺通气时吸气压力明显增高，使P-V 环增大，上升支右移，由此提示管端可能错位。我们的观测发现，当65 岁以下患者单肺通气的吸气峰压超过双肺通气时的1.6 倍，吸气峰压超过27 cmH2O，65岁以上患者单肺通气吸气峰压超过双肺通气时的1.5 倍，吸气峰压超过22 cmH2O，且肺顺应性值小于双肺通气时的1/2，应高度怀疑右 DLT 管端发生过深移位。6 X-线定位法。只有左右管腔末端带有不透X 线标志的双腔管才能用X 线胸片定位。辨别双腔管位置的方法是在胸片上观察气管腔的标志与气管隆突的关系，以及支气管腔是否位于正确的支气管内。气管腔末端标志应在气管隆突之上，但

14、这并不能保证导管位置完全正确，因在胸片中很难发现轻微的右上肺叶支气管阻塞。前后位X 线胸片上如看不到气管隆突，就无法用于双腔管定位。 将 1 ml 泛影葡胺注入支气管套囊内， 可加强胸部 X 线对双腔管管端的定位效果，但如果这种水溶性造影剂漏出套囊，会损伤支气管粘膜。拍摄胸片操作麻烦、冲洗显影耗时且较昂贵，并常在搬动病人放置胶片匣时发生导管移位，因此这种方法欠实用。亦有用胸部CT 行导管管端定位和分析套囊注气量与隔离效果的关系。这种方法可以做为一种研究手段，但做为临床麻醉的常规定位方法则过于繁琐，尤其当患者体位改变后，难以追踪观测。7 纤维支气管镜定位法。 1986年 Smith 和 Benu

15、mof 已强调应使用 FOB 对 DLT 管端进行定位。FOB 能在直视下准确完成管端定位过程。镜体外径为5.6 mm 的 FOB 不能通过任何型号双腔管的管腔。 外径为 4.9 mm的 FOB 可轻易通过 41Fr双腔管，涂抹润滑剂后较易通过39Fr双腔管，涂抹大量润滑剂并用力推进可勉强通过37Fr 双腔管，但不能通过35Fr 双腔管。外径为 3.6 和 4.2 mm 的 FOB 可通过 35Fr 及以上所有厂牌的DLT 管腔，而且镜头的活动空间较大，易于观察和调整。Olympus、Machida 和 Pentax公司生产的外径为3.6、4.2 和 4.9 mm的 FOB 长度适中，带有抽吸

16、通道。置入左双腔管者，先将FOB 插入右侧管，在导管开口处可以见到气管腔、气管隆突、右支气管开口以及左支气管内已充气的套囊。然后将 FOB 插入左侧管， 在导管端孔处可以见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。置入右双腔管者，先将FOB 插入左侧管，在导管开口处可以见到气管腔、 气管隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊。然后将 FOB插入右侧管，在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口。通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。如果上述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位现象，可以在 FOB 直视下调整管端位置， 直到定位满意。改变体位后和术中可再次用FOB 检查

17、，以确保整个手术过程管端都能处在最佳位置状态。 双腔支气管导管管端错位的常见原因：1 置管过深。选用偏细的双腔管容易置管过深。左侧双腔管置管过深时管端可处在左下肺叶支气管开口处，甚至管端已置入左下肺叶支气管内，充气的支气管套囊将堵塞左上肺叶支气管开口，气管套囊则堵塞部分右支气管开口。右侧双腔管置管过深时管端可进入右下肺叶支气管内，支气管套囊堵塞右上肺叶支气管开口，气管套囊堵塞部分左支气管开口。造成单侧肺通气时肺泡通气面积减少，容易发生缺氧。2 置管过浅。选用过粗的双腔管往往在管端未进入（或刚进入）支气管时已无法继续向前推进，使导管不能正确到位。尽管选用导管适宜，管端进入支气管不够深，充气的支气

18、管套囊可将管端“挤出”支气管或部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易发生脱位，失去肺隔离的作用。3 管端发生旋转。置入右侧双腔管尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转，使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。Sheridan 右双腔管的支气管套囊是双囊式，如置管深度合适，仅管端发生旋转不会引起右上肺叶通气障碍。其它类型导管管端旋转达 90时，侧孔两侧的支气管套囊正好阻塞右上肺叶支气管开口，阻断右上肺叶通气。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共

19、5 页 - - - - - - - - - 4 左双腔管管端误入右支气管。因解剖变异或右肺病变使纵隔发生移位、或左上肺病变牵拉左支气管时，左支气管与气管的夹角可加大到55以上， 左双腔管管端容易滑入右支气管。左聚氯乙烯双腔管管端误入右支气管的发生率比橡胶类双腔管明显高。5 已正确到位的双腔管，因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位，从而造成管端过深或脱位。6 右上肺叶支气管开口位置异常。正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2 cm 的右主支气管壁上，先天异常时此开口距隆突可不足2 cm，或直接开口在气管壁上。置入右侧双腔管尽管“深度合适”，但导管支气管端的侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准，使右侧单肺通气时缺少右上肺叶的气体交换。对于上述情况，除应选择适宜型号的DLT 外，通过 FOB 检查多数能够将 DLT 管端调整到正确位置。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -