赣榆帮扶医院制度汇编.doc

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1、上 篇制度部分首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院

2、者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应及所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级查房制度一、加强三级查房制度即：住院医师查房、主治医师查房及正、副主任医师查房。提高三级查房水平。 二、科主任、主任医师或主治工程师查房时，应有住院医师、护士长和有关人同参加。科主任、主任工程师每周查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次。主治医师以上人员查房一般安排在上午。 三、对危重病，住院医师要做到心中

3、有数，随时观察病情变化并及时处理。必要时向上级医师汇报，并请上级医师共同诊治病人 四、护士长组织护理人员，每周一次检查护理质量，研究解决疑难问题。 五、临床护士应了解所管辖病人的基本病情、治疗和各种化验的结果，并及时向医师汇报。 六、各种查房应做好准备工作，如病历、各种检查报告单和必要检查器材等，患者的主管医师要报告简要病历、目前病情的治疗情况、提出需要解决的问题，查房人可根据情况、必要的检查和病情分析要、并做出决定性的指示。 七、查房内容： 1、科主任、主任工程师查房，要解决疑难病例：审查新入院及危重病人的诊断，治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗。 2、抽查医嘱、病历、护理质量：进行必要的

4、教学工作。 3、主治医师查房，要求对所管病人系统查房，对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行了重点检查和讨论；听取医师和护士对患者的病情汇报；倾听病人的陈述；检查病历并纠正错误，检查医嘱执行情况和治疗效果，决定舆论、出、转医院事宜。 4、住院医师查房，要重点巡视危重和疑难、待诊断、新入院、手术后病人，巡视一般病人，检查各种化验、检查报告，并分析检验结果，进一步改进治疗计划，检查医嘱执行情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 5、院领导及职能科室负责人，应有计划的定期参加科查房，了解情况，为病房解决工作中的困难和难题。 八、及时做好三级登录工作。 术前讨论制度1、根据手术分

5、级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、各级医师

6、充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。手术分级管理制度1.根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,根据医院功能制订手术分级管理制度. 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围. 3.科室根据科内人员晋

7、升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称手术范围,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术. 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动. 5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展及其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治.附:各级医师手术范围 1.主任医师 按各专业手术分类完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高. 2.副主任医师 按各专业手术分类完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高. 3.主治医师 按各专业手术分类参及甲,乙类手术,做助手;可完

8、成丙,丁类手术. 4.医师 按各专业手术分类参及乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术. 5.助理医师(医士) 按各专业手术分类参及丙类手术,做助手;可完成了类手术.考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术.对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术.各专业手术分类一,外科系统甲类手术1.普通外科 (1)全胃切除术,胃癌扩大根治术; (2)左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除; (3)胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术

9、; (4)胆道再次手术; (5)腹主动脉瘤切除,移植术; (6)带血管胎儿胰腺移植术; (7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术; (8)扩大全胰腺切除术; (9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术; (10)右心耳下腔静脉旁路移植术; (11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除; (12)新开展的各种手术; (13)诊断不明确的探查术.2.心胸外科 (l)法四,法三矫治术; (2)伴肺动脉高压的房室缺修补术; (3)主动脉缩窄,腹主动脉瘤血管再造术; (4)心脏多瓣膜置换及成形术; (5)冠状动脉架桥术; (6)复杂的心内畸形矫治术及短路术; (7)主动脉瘤切除术; (8)纵隔瘤切除

10、术; (9)新开展的各种手术; (10)诊断不明确的探查术.3.神经外科 (1)经幕上,下入路各种肿瘤切除术; (2)经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术; (3)经幕上,下入路畸形血管切除术; (4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术; (5)新开展的各种手术.4.泌尿外科 (1)肾血管手术; (2)肾移植术; (3)经皮肾镜取石; (4)肾上腺手术; (5)新开展的各种手术; (6)诊断不明确的探查术.5.烧伤整形外科 (1)异体皮开窗,自体皮嵌入术; (2)血管移植,皮瓣覆盖术; (3)吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术; (4)静脉网状皮岛; (5)微移自体皮,大张异体皮混合移植

11、术; (6)新开展的各种手术; (7)诊断不明确的探查术.6.骨伤科 (1)全关节人工关节置换术; (2)血管蒂指(趾)再造术; (3)断肢(指,趾)再植术.乙类手术1.普通外科 (1)甲类手术以外的肝,胆,胰,脾的各种手术; (2)胃部及十二指肠手术,胃肠吻合术; (3)肝脾损伤的处理; (4)直肠切除术,回盲部切除术; (5)结肠造口术,各段结肠癌根治术; (6)甲类手术以外甲状腺,甲状旁腺各种手术; (7)乳癌根治术; (8)门静脉高压的各类分流术及断流术; (9)各段肠癌根治术; (10)腹部损伤剖腹探查术.2.心胸外科 (1)心包部分切除术; (2)房缺室缺修补术; (3)心脏单瓣置

12、换术,扩张分离术及成形术; (4)动脉导管未闭手术; (5)心脏大血管造影诊断; (6)全肺及肺叶切除术; (7)胸膜切除术; (8)除甲类以外的纵隔手术; (9)气管支气管成形术; (10)人工心脏起搏器置人术; (11)人造血管移植术; (12)颈及胸上段食管癌切除术; (13)颈部血管瘤切除术; (14)结肠代食管术; (15)除甲类以外的胸腔探查术.3.神经外科 (1)除甲类以外各种颅内手术; (2)椎管内外各种手术; (3)各种神经吻合术; (4)开放性颅脑损伤清除术; (5)各类颅骨手术; (6)各类经颅骨钻孔减压,引流,抽吸手术; (7)经股动脉插管全脑血管造影术; (8)经颅动

13、脉穿刺脑血管造影术.4.泌尿外科 (1)除甲类以外的肾脏手术; (2)输尿管手术; (3)膀脱手术; (4)泌尿系(尿道以上)造口,修补,成形手术; (5)前列腺摘除术; (6)阴囊,阴茎手术.5.烧伤整形外科 (1)血管植人皮瓣预构手术; (2)切(削)痂,植皮术; (3)皮瓣移植术; (4)皮管成形术; (5)游离肌皮瓣移植术.6.骨伤科 (1)脊柱侧弯矫形术; (2)严重创伤全身合并综合征的处理; (3)关节融合术; (4)先天性髓脱位手术; (5)截肢(指,趾)术,半月板切除术; (6)骨肿瘤切除术; (7)骨疣切除术; (8)三翼钉固定拔钉术; (9)四肢骨内固定及植骨,钢板取出术;

14、 (10)各类关节手术; (11)开放性骨折扩创复位术; (12)皮管成形术修整.丙类手术1.普通外科 (1)肝脓肿切开引流术; (2)肠切除术; (3)腹部损伤剖腹探查术; (4)胃肠穿孔修补术; (5)胃肠造口术,吻合术; (6)大隐静脉结扎转流术及剔除术; (7)胆囊单纯造口术; (8)乳腺单纯切除术.2.心胸外科 (1)胸壁软组织良性瘤切除术; (2)胸腔闭式引流术; (3)脓胸开放引流术; (4)胸壁结核病灶清除术.3.神经外科 (1)各种复杂头皮外伤清创缝合术; (2)各种头皮肿瘤切除术; (3)各种外生骨疣切除术; (4)经动脉穿刺化疗术.4.泌尿外科 (1)单纯尿道手术; (2

15、)除乙类手术外的前列腺其它手术.5.骨科手术 (1)肌健移位术,跟健延长术; (2)手部健鞘囊肿切除术; (3)拇指外翻矫形术; (4)闭合性骨折复位固定术; (5)低毒性骨脓肿病灶清除术; (6)骨牵引术.丁类手术l.普通外科 (1)一次阑尾手术; (2)一次疝修补术; (3)体表肿瘤,异物摘除术; (4)痔核,痔瘘手术; (5)体表脓肿切开引流术.2.心胸外科 (1)纵隔气肿切开减压术; (2)胸壁伤口清创缝合术.3.神经外科 (1)各种轻度头皮外伤缝合术.4.泌尿外科 (1)单纯包皮环切及外伤缝合; (2)单纯前列腺手术.5.骨伤科 (1)小关节脱位手法复位; (2)小关节腔切开引流术.

16、二,妇产科系统甲类手术(1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)复杂尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的复杂手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术.乙类手术(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位,整型,切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术,穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)T度会阴裂伤缝合术.丙类手术(1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)度

17、会阴裂伤缝合术.丁类手术(1)宫颈活检;(2)上环,取环,人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术.三,眼科手术甲类手术(1)光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;(4)人工晶体植人术;(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容刺除术;(7)复杂网膜脱离术;(8)新开展的各种手术.乙类手术(1)眼碱再造术;(2)白内障囊外摘除术;(3)放射状板层角膜切开术;(4)眼肌手术;(5)青光眼,白内障手术;(6)眼眶成形术;(7)眼险成形术;(8)玻璃体手

18、术;(9)除甲类以外的晶体手术;(10)除甲类以外的眶内手术;(11)除甲类以外的网膜手术;(12)除甲类以外的眼球手术;(13)泪囊,鼻腔吻合术.丙类手术(1)除乙类以外的眼碱手术;(2)除乙类以外的结膜,角膜手术;(3)简单眼外伤(缝合及异物取出).四,耳鼻咽喉科系统甲类手术(1)喉癌根治术;(2)半喉切除术及发音重建术;(3)喉成形术;(4)鼻成形术;(5)内耳手术;(6)乳突根治术;(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;(8)鼻咽癌手术.乙类手术(1)上颌骨切除术;(2)气管,食管异物取出;(3)除甲类以外喉部手术;(4)鼓膜修补术;(5)面神经减压术;(6)外耳道狭窄闭锁整复术;(7

19、)耳郭成形术;(8)蝶窦,筛窦手术;(9)鼻中隔手术;(10)除甲类以外乳突手术;(11)上颌窦根治术.丙类手术(1)扁桃体摘除(挤切)术;(2)腺样体刮除术;(3)中下鼻甲部分切除术;(4)鼻甲封闭及电凝.丁类手术(1)咽鼓管通气术;(2)上颌窦穿刺术;(3)鼓膜穿刺及切开术;(4)扁桃体脓肿的处理.五,口腔颌面外科系统甲类手术(1) 颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;(2)唇裂修复术及正中裂修复术;(3)巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术;(4)面神经手术;(5)涎腺瘘修补导管吻合术;(6)颞颌关节成形术;(7)颏胸瘢痕松解术;(8)腭肿物扩大切除术;(9)颏成形术;(10)颈淋巴结清除

20、术;(11)上下颌前窦矫正术;(12)三叉神经周围撕脱术.乙类手术(1)腭裂囊肿切除术;(2)上下颌骨各种手术;(3)腭裂修复术;(4)颌下腺摘除术;(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;(6)颌面部肿物切除术;(7)鼻唇畸形矫治术;(8)甲状舌骨囊肿切除术;(9)除甲类以外的颌面部整形手术;(10)颧弓骨折复位术;(11)疑难的阻生齿拔除术;(12)牙齿再植术,移植术.丙类手术(1)口腔软组织肿物切除术;(2)舌下腺摘除术;(3)颌下腺囊肿摘除术;(4)颏下,颌下囊肿摘除术;(5)舌系带手术;(6)面部小瘢痕整复术;(7)面部黑痣手术;(8)上颌窦瘘管孔修补术;(9)腭裂修补术;(10)口腔颌面部炎症

21、;(11)牙槽外科手术.丁类手术(1)牙外伤结扎颌间固定术;(2)舌部外伤缝合术;(3)牙槽突整形术;(4)口外脓肿切开术;(5)颌面部一般性软组织外伤处理;(6)上下颌骨简单骨折的固定;(7)牙齿拔除术;(8)残根断根拔除术. 手术过程管理规范 1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员. 2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署.患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便

22、备查. 3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字. 4.重大,疑难,复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市,县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单(表1-2)报医教科,经院领导审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师,麻醉师,护士长及有关人员参加.讨论内容由负责医师记人病历,并报告医教科,必要时医教科派人参加术前讨论. 5.手术前ld,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术. 6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉

23、科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难,推脱或拒绝. 7.手术前麻醉师必须检查手术的患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术. 8.各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术. 9.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责. 10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名,性别,床号,诊断,手术部位后,方可手术.对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任. 11.手术中,术者和助手应密切配合.参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论及手

24、术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度.台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理.手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序. 12.严格执行查对制度,防止差错事故.缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留.手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查. 13.患者手术后如病情允许,由手术室护工,负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房.手术

25、医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项. 14.手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字.手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应及病房医师,护士交待手术,麻醉经过及注意事项,当面测血压,脉搏,呼吸.特诊特治告知制度1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，

26、对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经科室主任同意并报医务科审批后方可施行。4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务科，必要时上报主管院长批准。6.医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规

27、定。7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审批。8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按医院医疗事故处理相关规定进行处罚。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于

28、各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的

29、核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士及麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科及

30、手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督及管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术患者安全管理制度一、加强手术负责制 1.三级医师负责制 科主任应根据本科现巳开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医教科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术. 2.报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立即报告上级医师,必要时向医教科汇报. 3.教学手术管理 在医院开展的各类手术中,实习生,进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作,不得独立上台操作.二、加强手术操作规

31、范化 1.制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范,内容要详细,具体. 2.围手术期检查 (1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术. (2)术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得拒绝. (3)术后监护:危重患者术后先送入病区监护病房，一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果.三、加强术前讨论 1.常规手术专业组讨论，对于常规开展的手

32、术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录. 2.新手术方式,疑难患者全科讨论，对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能出现的问题,术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见,并作记录.四,重大手术审批报告 对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医教科批准后,方可进行手术.五,加强围手术期医患沟通及签同意书 1.术前谈话及签字 在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体,详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意并签字后方可开展手术. 2.

33、术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式,麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中. 3.术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续.外科患者围手术期管理制度及流程规范一、术前讨论制度 1.病房主任或专业组长主持的术前讨论制度.普通或中,小手术患者,须经病房主任或专业组长组织主治医师,住院医师,进修医师以及护士长等进行术前查房讨论,确定治疗方案,手术时间以及人员安排.讨论时间由病房主任,专业组长根据病房工作情况,自行安排.治疗安排确定后,由主管医师通知患者

34、,并安排术前谈话,签字. 2.科主任主持的术前讨论制度.中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间,地点,进行全科讨论.除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论. 3.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医教科备案. 4. 对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查,签字.二、手术签字知情同意制度 1.所有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情,术前诊断,手术名称,术中及术后可能出现的并发症,手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认. 2.谈话应有本院主治医师及以上

35、医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话. 3.术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字.三、手术医师分级管理制度 1.科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工作. 2.各病区主任负责管理其所在病房业务.专业组长负责协助病区主任开展临床工作.各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任,配合病房主任管理好其专业组工作. 3.住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或主任医师)的领导下,全面负责患者的医疗工作. 4.手术者的确定 (1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台; (2)中型手术至少有1名本院主治医师上台; (3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或以上

36、人员),或病房主任上台. 5.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排,做好各种辅助工作.四、术中紧急替代制度 l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术; 2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台.五、手术患者术后管理制度 1.根据病情,病种进行监护,观察,管理,治疗.落实外科手术患者护理常规及外科常见疾病诊治常规. 2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生. 3.各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发生,

37、及时做好病程记录.发现问题逐级汇报,及时处理. 4.预防术后感染,合理使用抗生素. 5.及时查看病理结果,避免延误患者治疗.提高术前,术后,病理诊断符合率.六、手术方案的确定流程 1.平诊患者手术方案的确定,一般常规患者(主要是需行中,小手术的患者)由病房主任根据病房工作情况,自行安排时间,地点,人员进行讨论决定治疗方案.中等以上手术及疑难问题需提交科主任,进行全科讨论,以决定治疗方案.牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医教科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案. 2.手术前ld由各病区医师填写手术通知单,病区主任或专业组长签字,送交手术室,统一安排手术. 3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年

38、资医师确定,若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案.七、外科患者围手术期流程规范 1.符合入院指征的患者人院. 2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断. 3.如有问题及时复查,请会诊. 4.进行术前讨论 确定治疗方案 进行术前准备. 5.进行手术操作术后护理常规,加强术后管理(合理应用抗生素,及时查看病理等). 6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者出院. 7.出院后复查,随访.八、手术患者接送流程 手术患者做好术前准备后,由夜班护士按手术患者护理检查单术前项目逐项填写清楚;及前来接患者的手

39、术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内),由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术.术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并及值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回. 专家门诊工作知道 1.专家门诊由已取得副主任医师及以上的医疗技术人员(含临床医学院校在本院工作的相当职称人员的临床医师)担任. 2.凡参加专家门诊者,应着装整齐,佩戴胸牌. 3.专家门诊挂号费标准不分初,复诊,在诊疗时需两名以上专家会诊不另行挂号,专家会诊后,可再挂普通门诊观察治疗. 4.专家门诊由各科主任或总住院医师负责排班,并将排班表送门诊办公室,由门诊办公

40、室统一安排,挂牌.挂号室负责分诊挂号.专家看门诊时间,一般不得随意变动,如因故不能按时应诊,必须提前Id通知门诊办公室调班或停止挂号. 5.专家接诊要做到优质服务,对患者认真负责,检查耐心细致,不得敷衍马虎,病历记录应符合要求.普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时,不需另挂号,慢性病经门诊检查后需看专家门诊者,可嘱患者下次门诊时挂专家号就诊. 6.各科要做好专家门诊的管理工作,认真考勤,考核,按规定门诊工作量挂号,不得超挂,专家席处要设立姓名标志,以便病号监督. 7.专家除完成定量门诊外,要对低年资医师工作进行指导,以提高普通门诊的医疗技术水平.医院死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下

41、应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。一式二份，医务科、科室各一份。疑难病例讨论制度一、危重、疑难病例讨论：1、入院三天经入院讨论后仍

42、不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论。2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。二、术前病例讨论：1、对难度较大和开展重大新手术的病例，均应做好手术前讨论。2、讨论中要拟定手术方式，麻醉选择、术中、术后可能出现的意外及需采取的措施、观察要点、注意事项等，以及护理要求，手术分工。三、死亡病例讨论：1、凡死亡病例均应讨论，一般病例于死亡一周内完成，特殊病例及时讨论。2、讨论力求明确诊断、死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经教训。四、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导

43、和医务科派员参加讨论。五、经管医师必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对死亡病例提出死亡原因，对疑难、危重及术前病人提出初步意见。六、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。七、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名（均须签全名）。一式二份，医务科、科室各一份，并将病例讨论摘要记录于病程录中。会诊管理制度院内会诊 一、科内会诊危重或疑难病例，不能及时明确诊断或治疗效果不佳者由主管医师提出科主任组织科内会诊认真分析充分讨论及时确诊制定有效诊疗方案。 二、科间会诊根据

44、患者的病情需要或者患者要求等原因需要邀请其他科室的医师会诊时经治科室应当向会诊医师说明病人的诊疗情况陪同检查病人根据会诊指导意见进行下一步诊疗计划。 三、全院会诊 根据患者的病情需要或者患者要求等原因需要进行全院会诊的，由经治科室科主任提出，报医务科批准医务科组织全院会诊。 四、会诊申请签发科间会诊申请单由经治治疗组质控医师签字全院会诊申请单由经治科室主任签字送医务科审批由医务科室送达拟邀请科室。 五、会诊医师资质科间会诊由总住院医生以上人员承担全院会诊由科主任或科室骨干承担如会诊医师不能解决的应立即请示本专业上级医师会诊力争达到会诊目的。 六、邀请会诊科室的准备 (一)确定会诊时间提前一天将会诊申请单和病历摘要(急会诊除外)送到拟邀科室 (二)填写会诊病历写明会诊目的及要求 (三)专家会诊时必须派知情医师简述病情并陪同专家检查病人 (四)管床医生做好会诊前准备包括病历、必要的辅助检查结果并做好会诊记录。 七、会诊程序 (一)会诊主持科内会诊由经治组质控医师主持全院会诊由邀请科室主任主持医务科派人参加特殊情况由医务科主持。 (二)会诊流程 1、管床医师报告病史、上级医师补充 2、会诊医师追问病史检查病人 3、会诊医师发表会诊意见 4、主持人总结会诊专家意见。 八、会诊