核心制度修订.doc

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1、医疗核心制度目录1. 医疗质量管理制度2. 首诊负责制3. 查房制度4. 会诊制度5. 转院、转科制度6. 查对制度7. 病例讨论制度8. 值班、交接班制度9. 重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度10. 医疗技术管理制度11. 手术（有创操作）分级管理规范12. 急危重病人抢救及报告制度13. 病历书写基本规范14. 分级护理指导原则15. 患者知情同意告知制度16. 手术安全核查制度医疗质量管理制度一、院、科二级医疗质量体系：（一）院级质控职能部门：由医务科、护理部、院感科行使院级质控职能，对临床医技科室进行指导、检查、考核、评价和监督。（二）科级质控：科室主任、护士长、质控员

2、，行使科级质控职能，全面负责本科医疗质量管理工作。（三）院级质控组织：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。二、制定质量管理方案质量管理方案内容包括：本科质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。三、落实医疗核心制度在病历质量中的管理重点加强运行病历的实时监控及管理。四、落实员工质量、安全教育、培训（一）进行全员质量和安全教育，树立质量、安全意识；（二）严格执行医疗技术操作规范和常规；（三）医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）训练人人达标。五、质量管理方案落实及结果考核（一）各级质管组织通过检查、分析、评价、反馈等措施

3、形成质控报告，定期、逐级上报；（二）考核：每月医疗质量及安全评价结果，纳入科室中干、员工绩效评价及科室目标考核。六、加强基础质量、环节质量、终末质量管理（一）用诊疗常规指导诊疗工作；（一）用“临床路径”，规范诊疗行为。七、建立不良医疗事件报告及质询制度（一）鼓励不良事件报告（二）质询、分析不良事件发生的原因，促进对医疗质量管理制度、运行机制及程序的改进。首诊负责制一、首诊：病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、初步诊断及处理，并书写病历。详细登记门诊日志，注明病人的去向或转归备查。二、多科会诊救治：（一）诊断为非本科疾患，需请其它科会诊。请会诊前须先经本

4、科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。（二）若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（三）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。（四）会诊意见执行：两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。（五）复合伤救治：复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离

5、去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。三、畅通首诊绿色通道先救先治后补手续：医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。四、认真评估，把握转诊首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，可由责任医师(必要时由医务科或总值班)先及接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。五、罚则凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责

6、任。查房制度一、查房基本要求（一）参加人员：科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。（二）查房频次：1、科主任、主任医师查房每周次；2、主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；3、住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（三）查房程序：1、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。2、查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责：经治的住院医师：报告

7、简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。二、查房的内容：（一）科主任、主任医师查房：1. 要解决疑难病例；2. 审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；3. 决定重大手术及特殊检查治疗；4. 抽查医嘱、病历、护理质量；5. 听取医师、护士对诊疗护理的意见；6. 进行必要的教学工作。（二）主治医生查房：1. 对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论；2. 听取医师和护士的反映；3. 倾听病员的陈述；4. 检查病历并纠正其中错误的记录；5. 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的

8、意见；6. 检查医嘱执行情况及治疗效果；7. 决定出、转院问题。（三）住院医师查房：1. 要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；2. 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；3. 检查当天医嘱执行情况；4. 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；5. 检查病员饮食情况；6. 主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（四）院领导及职能部门查房医院主管或分管业务院领导及医疗、护理、院感科室主任每月参加1次各科查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度一、会诊范围1. 疑难病人，三日内不

9、能确诊者；2. 门诊病人二日内不能确诊者；3. 危重病人；4. 对治疗效果不满意的病人；5. 本科住院病人合并其他科疾病，需协助诊断和处置的病人；6. 有医疗纠纷的病人；7. 发生交叉感染的病人；8. 出现异常或者严重合并症的病人；二、会诊申请及组织实施（一）会诊形式1. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。2. 科间平会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师在两天（48小时）内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，主管医师及专科医师沟通后可到专科检查。3. 急诊会诊：危重病人可以电话邀请，院区内急会诊必须在10分钟内到位，抢救患者时被邀请的

10、人员必须随请随到，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。4. 院内大会诊：由请会诊科室科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科派人参加。由主管科室主任提出，医务科审批；医务科联系院外会诊专家，通知有关人员参加并主持会诊；经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。5院际间会诊制度：科内、院内、院外的集体会诊（院外会诊）本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写丰都县人民医院邀请院外专家会诊申请单（以下简称邀请院外专家会诊申请单）经本科室主任审批签字；邀请院外专家会诊申请单内容包括患者病历摘要、会诊

11、目的、确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)、会诊时间、患者或其亲属书面意见等；报医务科审批后及有关单位联系，确定会诊相关事宜；必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。会诊时由医务科或分管业务领导主持，科主任或受委托的副主任医师以上职称医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。（二）会诊申请填写:1. 会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单；2. 会诊单须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。（三）会诊医师资格认定:1. 由有执业资质的总住院医师(二线

12、)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。2. 如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。3. 对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任 (或副主任医师)同意。4. 院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师（副主任以上医师或科主任）及时完成会诊。（四）会诊医师职责及注意事项:1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察病人；2、会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议；会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名。3、会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，

13、须及时请本科上级医师协助会诊。4、会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。5、会诊后确认需转科的病例：由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室（原科室）负责。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医务科、护理部协调解决。转院、转科制度一、因限于我院技术和设备条件不能诊治需转院的病员，由科内讨论或由科主任提出并填写“丰都县人民医院转诊申请表”及“丰都县医疗保险局参保病人转诊住院审批表”，经医务科或主管业务副院长批准后方可转院。审批后的“丰都县人民医院转诊申请表”由医务科编号登记存档。下列情况不得直接转诊：（一）跨科

14、转诊病人。（二）本科病人因他科疾病转诊，而未请他科专科医师会诊者。（三）门诊医师开写转诊申请而未经住院部专科医师会诊者（皮肤、口腔科除外）。（四）未经科主任或副主任医师职称以上医师查看的患者。二、转诊风险告知 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 三、转诊护送 较重病人转院时应征求患者及其家属意见，派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通

15、知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时：应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：1、三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。2、七对：对床号姓名和服用药的药名剂量浓度时间用法有效期。（三）清点药品时和使用药品前：检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前：注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁

16、忌。（五）输血前：需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时：要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历及资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前：麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要及病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（三）手术切皮前：实行“暂定”，由手术者及麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前及缝合前清点所有敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信

17、息依据。（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容及有效期的进行逐一核查。三、药房（一）配方时：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（二）发药时：查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）及处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（二）发血时，要及取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科(一) 采取标本时：查对科别、床号、姓名、

18、检验目的。(二) 收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三) 检验时：查对试剂、项目，化验单及标本是否相符，以及标本的质量。(四) 检验后：查对目的、结果。(五) 发报告时：查对科别、病房。六、病理科(一) 收集标本时：查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二) 制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三) 诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四) 发报告时：查对单位。七、医学影像科(一) 检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二) 治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三) 使用造影剂时：应查对病人对造影

19、剂过敏(四) 发报告时：查对科别、病房。八、理疗科及针灸室(一) 各种治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二) 低频治疗时：并查对极性、电流量、次数。(三) 高频治疗时：并检查体表、体内有无金属异常。(四) 针刺治疗前：检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室(一) 准备器械包时：查对品名、数量、质量、清洁度。(二) 发器械包时：查对名称、消毒日期。(三) 收器械包时：查对数量、质量、清洁处理情况。(四) 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）(一) 检查时：查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)

20、 诊断时：查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三) 发报告时：查对科别、病房。十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论(一) 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，包括病理室，称“临床病理讨论会”。(二) 各临床科室可选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。(三) 多科临床病例（临床病理）讨论会：1、可由医务科、分管业务领导或主管科室副主任以上职称医师（科主任）主持；2、事先做好准备，负责主治的科将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备

21、；3、开会时由主治科的主任或主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）；4、会议结束时由主持人作总结。(四) 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，摘要归入病历内容。二、出院病例讨论（一）每月定期举行次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。三

22、、疑难病例讨论会：（一）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（二）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、术前病例讨论会：（一）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（三）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（四）讨论情况记入病历。（五）一般手术，也要进行相应讨论。五、死亡病例讨论会：（一）讨论时间：1、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开；2、特殊病例应及时讨论；3、尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（二）主持：由科主任主持，医

23、护和有关人员参加，必要时请医务科、护理部等部门人员参加。（三）讨论目的：分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验及教训。（四）记录：要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。值班、交接班制度一、医师值班及交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，必须设置一线、二线值班。（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理

24、；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（七）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休；（八）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二、护士值班及交接班：（一）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。（二）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员

25、和新病员，并安排护理工作。（三）病房应建立日、夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。1. 交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；2. 新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；3. 送留各种检验标本数目；4. 常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械及用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（四）晨间交接班时：由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及及护理有关的事项。（五）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。三、药房

26、、检验、超声、医学影像等科室：值班人员应完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度为保证医疗安全，提高医疗服务质量，我院根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例及卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立临床医技科室重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度及运行机制。一、医院建立院科两级医疗不良事件和事故监控体系：（一）医务科、护理部、院感科、医院总值班行使相应院级监控职能。（二）临床医技科室主任、护士长、质控员、主治以上职称医师行使科级监控职能。二、报告重点内容（一）医疗及护理差错；（二）输血反应及输血

27、感染疾病；（三）药物不良反应；（四）医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。（五）重危、疑难、特殊（县级以上领导、外宾、侨胞）、焦点、三无、纠纷等病人。三、报告形式报告可根据事件的情况采用书面（填写丰都县人民医院患者不良事件（异常医疗信息）报告表）、电话、网络等多种形式报告。四、处理（一）各级监控人员在接到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复并积极处理。（二）紧急情况应当即决定或请示相应部门、责任领导协助紧急处理。五、要求及罚则（一）任何人不得瞒报、漏报、谎报、乱报、越级报。（二）医务科、护理部、院感科应做好督查、督办，确保报告程序畅通。（三）对不负责任、不履行岗位职

28、责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。（四）发生或发现重大医疗过失行为后，当事人应首先报告科主任、护士长、专业组上级医师，由科主任、护士长报总值班、医务科、护理部、院感科或分管业务领导，医务科应于12 小时内向丰都县卫生局医政科报告。下列情况应向县卫生局作出书面报告：1、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；2、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或县卫生局主持调解解决的；3、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。医疗技术管理制度一、医疗技术服务应符合国家有关规定（一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗

29、技术，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（二）各科不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术；（三）各科不得使用在临床应用卫生部废除或禁止使用的医疗技术。（四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理及职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院及医师应按照法规要求报批，未经批准的医院及医师严禁开展此类技术服务。（五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。（六）各科建立完善的医疗技术风险

30、预警机制及医疗技术损害处置预案，并组织实施。二、各科拟开展的新技术、新业务须报经医务科、护理部审批后方能实施开展，要求：（一）拟开展的新技术、新业务须及我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应；（二）有相适应的专业技术能力、设备及设施及确保病人安全的方案；（三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。三、建立健全医疗技术档案（一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，（二）建立新开展的医疗技术档

31、案，以备查。四、建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，医院及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。手术（有创操作）分级管理规范第一章总则第一条 为加强手术技术临床应用管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本制度。第二条 本制度根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例及卫生医政发200918号文件医疗技术临床应用管理办法并结合我院实际而制定。第三条 本规范适用于、全院手术科室。第二章临床手术分级第四条 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术），医疗技

32、术临床应用管理办法依据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；(二)二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；(三)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(四)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第三章手术医师分级及技术准入第五条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师

33、指导下，可主持一级手术。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。1、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者，可主持三级手术。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。2、高年资副主任医师：担任副

34、主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(四)主任医师受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。第六条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。（二）资格取消：对于同一

35、项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）重新准入：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。第五章手术及手术权限审批第七条 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。一、手术审批（一）常规手术1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，

36、报医务科备案。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起司法纠纷的；5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术；7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；8、大器官移植。9、重大、疑难、致残手术。以上手术，由病房主治医师提出，科主任组织科内讨论，科主任（或科主任授权科室正、副主任医师）根据科内讨论情况，审定后签署意见，报医务科或分管业务副院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单后才能手术。执业

37、医师为异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。（三）急诊手术审批1、一般急诊，预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术；手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。2、急重症若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。3、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合

38、理的抢救手术，不得延误抢救时机。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报县市卫生局。3、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经市卫生局指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的项目还需按规定上报国家有关部门批复。二、手术权限审批，原则上逐级审批1、低年资（1-3）

39、年住院医师主持手术，由总住院医师审批。2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。4、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。5、进修、实习医师无手术审批权。6、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。第六章手术过程管理规范第八条 凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。第九条 手术前,负责医师填写好手术知情同意书,患者填写委托书者,可由被委托人签署。

40、患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务科或医院总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。第十条 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师审阅签字。第十一条 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务科,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。第十二条 手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副

41、)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。第十三条 急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。第十四条 术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。第十五条 各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术。第十六条 进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。第十七条 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。第十八条

42、手术中,术者和助手应密切配合。一、参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论及手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。二、台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。三、手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。第十九条 严格执行手术安全核查制度，防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。第二十条 患者手术后如病情允许,由手术室护

43、工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。第二十一条 手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应及病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。急危重病人抢救及报告制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊

44、治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，如有异常医疗信息及时报告医务科、护理部等职能部门和分管院领导。二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或分管院领导协调抢救事宜。四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。六、如未履行医疗有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将

45、按照有关法律法规对当事人追究责任。病历书写基本规范根据卫生部2010年3月1日病历书写基本规范规定：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。二、入院记录1. 要求患者入院后24小时内由经治医师完成入院记录。（1）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录；（2）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。2. 一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者，须填写齐全。3. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，能导出第一诊断。4. 现病史：（1）是指患者本次疾病

46、的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（2）及本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（3）现病史必须及主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。5. 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。主要记录及本次疾病相关的情况。6. 体格检查项目齐全；应按照系统循序进行书写。7. 专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8. 辅助检查：指入院前所作的及本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9. 初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。三、病程记录（一）概念1、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、断依据及鉴别诊断分析、诊疗计划三部分。2、日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务