膝痹诊疗方案.doc

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1、膝痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案（2016年）膝痹是由风、寒、湿之邪侵袭人体，闭阻膝部经络，致气血运行不畅，膝关节周围筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。骨性关节炎是由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患。临床表现以膝关节周围酸痛重着、活动不利等为主要症状者，按膝痹辨证论治。一、诊断（一）疾病诊断。1中医诊断参照1995国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中的中医病证诊断疗效标准有关“骨痹”的诊断。（1）病史 发病前多有受寒、受潮或外伤史。 有长期的膝关节的肿痛史。（2）全身症状 全身乏力、沉重酸胀。

2、 低热或恶风寒。（3）关节症状 膝关节固定性剧烈疼痛。 膝关节肿胀，或有积液。 关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。2西医诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）。（1）近1个月内反复膝关节疼痛。（2）X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。（3）关节液(至少2次)清亮、粘稠，WBC2000个/ml。（4）中老年患者(大于40岁)。（5）近一个月反复发生的晨僵感持续30min。（6）活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）条，可诊断为膝骨关节炎。 （二）证候诊

3、断1风寒湿痹证（1）寒胜痛痹证：肢体关节痛剧，遇寒痛甚，得热痛缓，重者关节屈伸不利。舌淡苔白，脉弦紧或沉迟。（2）湿胜着痹证：关节沉重酸胀疼痛，重者关节肿胀散漫，重着不移，四肢活动不便。舌质淡，苔白腻，脉濡缓或滑。2风湿热证关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，可伴有发热、汗出、口渴等。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。3痰瘀痹阻证痹症日久不愈，关节刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利，关节、肌肤色紫暗，肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或瘀斑苔白腻，脉象弦涩。4肝肾亏虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，

4、腰膝酸软，或畏寒肢冷，或五心潮热。舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。二、治疗 (一)常规治疗1药物疗法（1）中药汤剂 风寒湿痹证1）寒胜痛痹证治法：散寒通络，祛风除湿。推荐方药：乌头汤加减。制川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草 。中成药：大活络胶囊、复方夏天无片、正清风痛宁缓释片。2）湿胜着痹证治法：除湿通络，祛风散寒。推荐方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。中成药：大活络胶囊、复方夏天无片。 风湿热证治法：清热通络，祛风除湿。推荐方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝加防己、 杏仁、 滑石、 连翘、山栀、 薏苡仁、

5、半夏、蚕沙、赤小豆。中成药：滑膜炎片等。 痰瘀痹阻证治法：化痰行瘀，蠲痹通络。推荐方药：双合汤加减。当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、半夏(姜汁炒)、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草。中成药：大活络胶囊、仙灵骨葆胶囊。 肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：独活寄生汤加减。独活，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、当归、芍药、干地黄，甘草。中成药：仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、藤黄健骨丸。（2）中药注射液 血塞通粉针：200mg400mg加入5%10%葡萄糖注射液静滴，250500 mL静滴，1次/日，14次为1疗程。 疏血通注射液：6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖

6、注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml500ml中，缓慢滴入，1次/日，14次为1疗程。（3）中药外治疗法 包括中药溻渍、膏药贴敷、涂膜剂、气雾剂等。中药塌渍(1)作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。（2）适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证腰痛。 （3）禁忌症 过敏体质。 皮肤破损。 患严重内科疾病。（4）处方：三七、土元、血竭、冰片、鸡血藤、红花、煅自然铜、川牛膝、制没药、制乳香、姜黄、独活、羌活、麻黄。（5）操作：将中药浸渍好的纱布置于患处皮肤上，外覆保鲜膜，红外线灯进行局部照射（灯与皮肤间距离约1015cm）30分钟，温度以病人患部感觉舒适为宜。1次日，10天为1个疗程。

7、膏药贴敷，将通络祛痛贴或如通络祛痛膏、狗皮膏等贴患处，日1次。 疏痛安涂膜剂或雪山金罗汉止痛涂膜剂涂患处，日23次。 云南白药气雾剂，喷患处，日35次。（4）西药常用的口服药有右旋布洛芬胶囊、氨基葡萄糖胶囊、氯诺昔康针、扶他林乳膏、吡罗昔康贴片等；重度骨质疏松者可用密盖息、钙尔奇；关节液缺乏者可给予关节腔内注射玻璃酸钠注射液，激素（地塞米松针、复方倍他米松针），若疼痛剧烈可选用氯诺昔康针静脉滴注。2针刺疗法（1）作用：疏通经络、扶正祛邪和协调阴阳。（2）适应症：各型膝痹。（3）禁忌症 部位禁忌：重要脏器部位，大血管所过之处，重要关节部位。 腧穴禁忌：孕妇禁针合谷、三阴交、缺盆、腹部以及腰骶部腧

8、穴，小儿禁针囟会，女子禁针石门。 有出血性疾病的患者。 皮肤感染，溃疡，瘢痕和肿瘤部位。（4）处方 主穴：梁丘、血海、内、外膝眼、阳陵泉、阿是穴。 配穴：痛痹加关元温补阳气，较重者可配合火针；着痹加阴陵泉健脾除湿；热痹加大椎泻热；痰瘀痹阻加丰隆；肝肾亏虚加太溪、三阴交。（5）操作：选穴，常规消毒进针部位，选取合适的毫针，选择相应进针方法，进针。得气后调节针感，留针2030分钟后用左手拇（食）指端按压在针孔周围皮肤处，右手持针柄慢慢捻动将针尖退至皮下，迅速拔出，随即用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。日1次，10次为一疗程。根据我院著名针灸医师王民集教授经验，结合我科实际将耳针或耳穴贴压纳入到方

9、案中。主穴：耳针或耳穴贴压：主穴：膝、神门。配穴：肝、肾及相应部位。耳针每次30分钟，3日1次，耳穴贴压3天更换1次，疼痛时按压穴位。揿针疗法，又称埋针疗法、皮内针疗法。是以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种方法。埋针疗法能给皮部以弱而长时间的刺激，调整经络脏腑功能，以达到防治疾病的目的。选穴：同针刺疗法 操作：在所选穴埋入揿针后，让患者活动感觉一下患部，寻找出阿是穴后再补埋刺12枚揿针。每次埋针2天，嘱患者在埋针期间按压使局部有针感。5次为一个疗程。3灸法（1）作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。（2）适应症膝痹风寒湿痹证及痰瘀痹阻证。（3）禁忌症 凡属实

10、热证或阴虚发热、邪热内炽等证。 妊娠期妇女的腰骶部、下腹部、阴部等禁灸。 极度疲劳，过饥、过饱、酒醉、大汗淋漓、情绪不稳。 艾叶过敏。（4）操作 艾条灸风府、大椎、至阳循经往返悬灸1015分钟，每日1次，10次1疗程。 温灸盒灸取20mm30mm长的艾段68段，点燃后放入温灸盒内的金属网上，将温灸盒置于患部进行灸治。每次3040min，日1次，10次一疗程。4推拿疗法（1）作用：疏通经络，行气活血；理筋整复，滑利关节；调整脏腑功能，增强抗病能力。（2）适应症：除风湿热证外的膝痹各证型。（3）禁忌症 急性膝关节损伤。 各种骨折、骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤、严重的老年性骨质疏松症。 严重的心、肺、

11、肝、肾功能衰竭的病人或身体过于虚弱者。 有出血倾向或有血液病的患者。 妊娠3个月以上的妇女的腹部、臀部、腰骶部。（3）操作 患者仰卧位，膝下垫一软枕，先以扌衮法施术于大腿股四头肌、内收肌肌群，并按揉鹤顶、血海、梁丘等穴。 以按揉与轻度弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、足三里、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗，对有关节积液者只点穴不按揉弹拨。 患者俯卧位，以扌衮法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧，并按揉委中穴。 仰卧位牵抖下肢，敲法结束。5拔罐（1）作用：逐寒祛湿、祛除瘀滞、疏通经络、行气活血、消肿止痛、拔毒泻热。(2) 适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证。(3) 禁忌

12、症 凝血机制障碍，如血友病、紫癜、白血病等。 皮肤严重过敏或皮肤患有疥疮等传染性疾病者。 恶性皮肤肿瘤患者或局部破损溃烂、外伤骨折者。 妊娠期妇女的腹部、腰骶部及乳部，妇女经期。(4)操作：取合理体位，暴露拔罐部位，注意保暖。选择拔罐部位。点燃的火焰在火罐内转动，使其罐内形成负压后并迅速叩至已选择的拔罐部位上，适时留罐。留罐过程中要随时观察火罐吸附情况和皮肤颜色。510min后一手持罐一手轻按火罐边缘进气、取罐。依病情需要每周23次。6物理疗法（1）电脑中频脉冲治疗 作用：消炎，镇痛，防止肌肉萎缩，提高平滑肌张力，调节自主神经功能。 适应症：慢性肌肉劳损，脊柱相关性疾病如颈椎病，腰椎病、膝关节

13、病等。 禁忌症：急性炎症、恶性肿瘤、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。 操作方法：患者取舒适体位，暴露施治部位；选好电极、衬垫，确定放置方法，先将衬垫用水浸湿，金属板极不可直接接触患者皮肤；调整输出旋钮在零位，选择适宜的程序，开启电源，缓慢增加电流，至患者能耐受为止；治疗完毕，缓慢将电流降至零，关闭电源，取下电极板，整理好设备。每次20分钟，日1次，10日为一疗程。（2）红光治疗 作用：消肿、消炎、镇痛。 适应症：项痹各证型。 禁忌症：有光敏反应史；恶性肿瘤、出血性疾病、急性感染期患者及各种严重的心脑血管疾病。 操作：接通220V电源，打开开关；使红光输出口对准病灶，灯泡到

14、皮肤距离为0.5-1cm；将工作时间调整到所需的治疗时间；按“开/关”键开始治疗，治疗完毕，拔去电源即可。日1次，10日为一疗程。（3）偏振光治疗仪 作用：具有消炎、消肿、止痛、促进新陈代谢、调整脏腑机能作用。 适应症：骨源性疼痛：颈椎病变引起的上肢痛及麻木、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、腰骶椎病变引起的腰腿痛、关节炎、足跟痛等。神经源性头痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、偏头痛。面神经麻痹、面积痉挛、中风后遗症肢体功能障碍等。 禁忌症：I、眼睛、性腺、孕妇腹部。II、恶性肿瘤。III、心脏安放起搏器者不宜照射星状神经节。IV、对光线过敏。V、有出血性疾病。VI、新生儿、婴

15、儿。VII、医师认为不适宜使用超激光照射治疗。 操作：打开机器后部开关，调好参数，将时间设定为20min，将探头对准患处，探头据皮肤1cm左右，时间停止后关闭电源。每日1次，10日为一疗程。（二）特色治疗1小针刀治疗（1）作用：松解膝关节周围软组织病灶粘连和挛缩，恢复软组织的动态平衡。（2）适应症：膝骨性关节炎符合以下条件者。 患者自觉某处酸痛不适、压痛明显点。 筋膜韧带挛缩、结疤处、软组织高应力点，触诊可摸到皮下条索状或片状或块状硬物、结节。 影像学所见软组织高密度区。（3）禁忌症 施术部位有皮肤感染，肌肉坏死者。 施术部位有重要神经血管或有重要脏器而施术时无法避开者。 凝血机制不良或有其他

16、出血倾向者。 体质极度虚弱不能耐受手术者。 精神病人，不能合作者。（4）操作 物品、药品准备：硬膜外包、各型针刀，利多卡因、生理盐水、VitB12等（其利多卡因浓度控制在05%以下）。 体位：根据施术部位，选择俯卧位或侧卧位。 定点：找准压痛点是治疗的关键，要动静结合，找准关键痛点，龙胆紫标记，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。 定向：使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行，若肌纤维走向与神经、血管方向不一致，则应与神经、血管方向平行进针刀。 加压分离：右手拇、食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。 刺入：继续垂

17、直加压，有坚韧感时表明已接近骨质，再稍加压即可刺破皮肤至所需深度。 将针刀刺人病变部位，采用纵切，横剥，切开松解等不同刀法，达到削平骨刺、剥离粘连的作用。 出针后，无菌棉纱块压迫针孔片刻，待血止后予以创可贴覆盖，观察患者并告知具体相关注意事项，30分钟后如无不适，方可离开或回病房休息。57日治疗1次，3次为1疗程。2臭氧注射（1）作用：消炎、镇痛、改善局部血液循环。（2）适应症：疼痛剧烈、膝关节肿胀的膝骨性关节炎。 （3）禁忌症 甲亢患者。 臭氧过敏者。 凝血功能异常患者。 月经期、哺乳期妇女及孕妇。（4）操作 患者仰卧位，膝下垫枕。 局部常规消毒。局部麻醉：1利多卡因针局部浸润麻醉。 设定、

18、抽吸臭氧水，氧输出浓度23g/ml。 冲洗：注射器反复冲洗5次，共用臭氧水为100ml。 臭氧注射：臭氧水穴位注射：取臭氧水7ml，于梁丘、血海及阳陵泉穴各注入5ml、太溪穴注入2ml，外敷创可贴。术后注意事项：仰卧位休息30min，2天勿使进针点沾水，膝关节休息3天，3天后恢复正常运动。5天治疗1次，连续应用1-3次。3臭氧关节腔冲洗（1）作用：消炎、镇痛。（2）适应症： 膝部骨软骨病变：包括膝关节骨性关节炎、髌骨软化症，类风湿性膝关节炎。 膝部滑膜炎：包括膝关节滑膜皱襞综合征、膝部滑囊炎、髌前滑囊炎。 膝部神经卡压症：如腓总神经卡压症。 创伤后膝关节疾病：包括膝关节创伤性滑膜炎与关节积血，

19、髌韧带损伤，髌下脂肪垫损伤，膝关节交叉韧带损伤。（3）禁忌症 膝部皮肤有擦伤糜烂或感染，膝关节结核、化脓性膝关节及骨髓炎、膝关节肿瘤。 臭氧过敏者。 凝血功能异常患者。 月经期、哺乳期妇女及孕妇。 体弱或全身情况欠佳、肝肾功能不全者。（4）操作 患者仰卧位于检查床上，充分暴露膝部，碘伏常规消毒膝关节周围皮肤三遍，使膝略屈曲，左手上推髌骨，右手用5cm注射器从髌骨内下方穿刺进针，有落空感、证实在关节腔内，此时回抽有关节液（回抽不应有血液，以防误扎入小血管）或者推注1ml空气无阻力，如有关节积液先抽出积液，然后保留针头在膝关节内，更换注射器，抽取20ml臭氧水缓慢推注后抽出，再次抽取20ml臭氧水

20、缓慢推注入关节腔后抽出，反复2-3次，最后缓慢推注神经阻滞治疗用复合液（利多卡因针2ml+维生素B1针2ml+维生素B12针1ml+复方倍他米松针0.5ml+生理盐水4.5ml）至膝关节内，拔出针头后干棉球压针眼1分钟，无菌辅料包扎（如有积液，应加压包扎），被动屈伸活动膝关节约60次，这样确保药液能够均匀的分布于关节腔。术后注意事项：仰卧位休息30min，2天勿使进针点沾水，膝关节休息3天，3天后恢复正常运动。5天治疗1次，连续应用1-3次。（三）健康宣教1注意事项：注意膝关节的保暖防寒，避免作负重的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等。2增强肌力的运动：坐在椅子上，腿伸直与地面成30度角

21、，脚尖绷直保持10秒，然后脚尖翘起，也保持10秒，使小腿肌肉有紧张感，然后放下腿，放松。这样脚尖交替绷直、翘起、放松，就会锻炼腿部肌肉。每天上下午各做15分钟，坚持锻炼，循序渐进。3膝关节活动度锻炼：仰卧位平躺于床上，屈膝做空蹬自行车动作，锻炼应循序渐进，每日锻炼46次，每次15分钟左右。 4合理的体育锻炼：游泳是骨关节炎病人理想的锻炼方法之一。活动量以身体舒适、微有汗出为度。（四）护理1、一般护理（1）针灸推拿科护理常规（2）避风寒湿热之邪（3）正确认识自身的改变，鼓励患者增强战胜疾病的信心（4）关节屈伸不利者，宜卧床休息，病情稳定后适当下床活动（5）观察膝痹的部位、性质、时间及生活方式和休

22、息等状况2、临证护理（1）风寒湿痹 防寒保暖，膝关节勿受凉 疼痛严重时遵医嘱应用止痛剂 居室应温暖向阳 应用热疗时注意温度，勿引起烫伤（2）风湿热痹 关节忌热疗，以免加重病情疼痛严重时遵医嘱应用止痛剂伴发热者，应注意体温变化（3）痰瘀痹阻卧床休息，减少活动 疼痛严重时遵医嘱应用止痛剂关节活动不利者，需有人陪同（4）肝肾亏虚多休息，避免重体力劳动饮食宜滋补肝肾3、饮食护理（1）饮食原则：饮食宜清淡忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品（2）辨证施膳： 风寒湿痹饮食宜散寒行湿、温经通络可食羊肉、狗肉加花椒炖服，或茯苓大枣粥等风湿热证饮食宜清热利湿，可食绿豆粥，萝卜排骨汤等痰瘀痹阻饮食宜燥湿祛痰，可食牛肉糯米粥

23、、薏米粥等肝肾亏虚饮食宜滋补肝肾，可食人参甲鱼汤，枸杞山药粥等4、用药护理严格按医嘱用药，中药汤剂宜温服。中药外用前应了解患者证型，过敏史及禁忌症。5、并发症护理肌肉萎缩（1）急性期卧床者应协助多做被动活动，适时更换卧位或进行肢体按摩。（2）生活不能自理者，协助患者做好生活护理（3）病室应宽敞明亮，通风干燥，温度适宜。三、疗效评定标准根据膝关节疼痛、肿胀及活动度三个方面的改善程度来评定疗效，分为治愈、有效、无效三个级别。（一）治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。（二）有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。（三）无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改

24、善。四、难点分析膝关节骨性关节炎属于中医学“骨痹”、“筋痹”、“痹证”等范畴。素问痹证云“风寒湿三气杂至，合而为痹”。素问脉要精微论云:“膝者，筋之府，屈伸不能，行者痰附，筋将惫矣。”素问长刺节论云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。”可见本病发生与年老肝肾不足，长期劳损，外感风、寒、湿等有关，邪留经络，气血疲阻，日久气血疲滞不行，不通则痛。亦可阳虚寒凝，筋骨失却温煦，不荣则痛，故而关节疼痛。现代医学认为，膝关节骨性关节炎是一种病因不明的关节退行性病变，以关节软骨的退变为其特征，可致软骨破坏。认为本病的发生与年龄、机械性磨损、免疫反应、自由基、骨内压增高、细胞因子作用、激素影响

25、、蛋白酶影响等因素密切相关，对本病的治疗也多以消炎镇痛类药物或手术治疗来改善关节功能，效果不甚理想。通过针灸、推拿、中药塌渍等中医特色疗法为主的方法组合，共奏温经散寒、舒筋通络止痛之功，并可产生热效应，使局部毛细血管扩张，让药物有效成分通过表皮吸收、角质层渗透和真皮层转运进人关节局部微循环，促进了关节部位正常血运的迅速恢复，进而能促进关节软骨及其周围软组织的修复，防止和改善关节粘连和僵硬，从而起到缓解疼痛、消除肿胀、增强关节活动度的效果。研究表明，中医药对骨关节炎的影响是多靶向、多环节的，包括干预软骨细胞的凋亡，促进软骨基质的合成，降低骨关节炎发病介质的表达，以及通过活血化疲改善骨内血流动力学

26、和血液流变学状态，而使软骨代谢环境得以正常。（一）中医治疗膝痹主要问题如下： 1、部分膝痹病炎性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不明显，甚至无效，膝部疼痛，运动障碍，严重影响生活质量。2、部分膝痹病患者，针灸治疗配合手法治疗患者短期疗效显著，治疗结束一段时间后出现反弹，再次发生膝关节疼痛和运动障碍。（二）本专科拟提出如下解决措施和思路1、加强中西医结合治疗：及时给予针灸、推拿、针刀及口服镇痛剂、活血化瘀药物，膝关节腔内臭氧注射治疗、周围软组织松解，疼痛较重时予以制动，以卧床休息为主，减少膝关节负重。疼痛减轻后应及时配合膝关节的运动疗法及康复锻炼可以提高疗效，缩短病程，改善症状，最大

27、程度的解决患者的痛苦。2、关于治疗后一段时间的症状反复，经出院后随访，大部分患者有膝关节受寒诱因，一部分出现运动锻炼的过度，较少患者出现外伤而诱发。针对该现象，为了提高患者的远期疗效，减少二次住院率，于住院期间加强健康教育，改良患者的生活、工作习惯，减少诱发因素。同时指导进行康复锻炼，并长期坚持，加强股四头肌的力量，增强膝关节的稳定性，减少意外损伤。五、疗效分析（一）中医临床疗效：经过“十一五”建设期间我科观察运用优势病种诊疗方案治疗膝痹病93例疗效如下：治愈率40.86%、好转率59.14%、无效率0%。病历观察统计表年份总例数治愈（%）好转（%）无效（%）20156712（17.9%）49（73.1%）6（9.0%）（二）中医疗效优势点1、针灸、推拿治疗该病副作用少，患者接受度高。2、臭氧穴位注射对膝关节疼痛、肿胀症状改善较好，往往当天见效。3、中药熏蒸、塌渍对寒湿型膝痹效果较好。4、针刀、揿针治疗对缓解顽固性膝关节疼痛，改善膝关节活动度有效。