杨杰孚欧美心衰诊疗指南十大亮点.docx

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1、杨杰孚：2016欧美心衰诊疗指南十大亮点杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗2015-07-01来源：医脉通我要投稿心力衰竭评论（6人参与）在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。欧、美和中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降和一系列复杂临床综合征。指南推荐了心衰诊断和判断严重程度所需要检

2、查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规和生化、胸片与BNP和NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素和PET与负荷超声、食道超声等。一、BNP和NT-proBNP的新运用在诊断和鉴别方面，BNP100 pg/ml与NT-proBNP300 pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP100 pg/ml与NT-proBNP300 pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP35 pg/ml与NT-proBNP125 pg/ml作为慢性心衰的排除标准。动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT

3、-proBNP水平降幅30%是治疗有效的标准。循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度和稳定心衰患者无需限盐限水。二、HFrEF的药物治疗1、心衰治疗“金三角”指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。ACEI/ARB适应症包括：所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（类，A级）；阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）。指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴度和以上房室传

4、导阻滞）或不能耐受（类，A级）。受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有和受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。2、醛固酮受体拮抗剂2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF35%和NYHA级的患者、已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（类，A级）与AMI后LVEF40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（类，B级）均可使用此类药物。研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。3、利尿剂有液体潴留证据或曾有过液体潴留

5、的所有心衰患者均应给予利尿剂（类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿和有肾功能损害倾向的患者。该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。4、地高辛地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、L

6、VEF45%、伴有快速心室率的房颤患者。用药剂量0.1250.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHA 级不应用。5、伊伐布雷定SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然70 次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（a类，B级）慢性HFrEF药物治疗“新五步”慢性HFrEF的非药物治疗部分三、心衰合并房颤的处理1、心室率控制慢性心衰患者合并持续性/永久性房颤单药治疗时首先受体阻滞剂（类，A级），不能耐受者，推荐地高辛（类，B级），

7、以上两者均不耐受者可以考虑胺碘酮（b类，C级）；联合治疗中对受体阻滞剂反应欠佳者可加用地高辛（类，B级），受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受者，可在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级），治疗效果仍不理想或不耐受者可行房室结消融和起搏器或CRT治疗（b类，C级）。急性心衰患者如无抗凝禁忌，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（类，A级）；为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（类，C级）。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）。2、节律控制慢性HFrEF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤经优化药物治疗并充分

8、控制心室率后，仍有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（b类，C级）；胺碘酮用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b类，C级）。急性心衰患者如存在血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（类，C级）；如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48小时或TEE没有左房血栓证据，应当行电复律或药物复律（类，C级）。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）。四、心衰合并室性心律失常的处理慢性心衰合并室性心律失常患者 有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（类，A级）；

9、已植入ICD，仍出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（类，C级）；不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（b类，C级）；如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。其他抗心律失常药（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应用于HFrEF患者（类，A级）。急性心衰合并室性心律失常患者 血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（类，C级）。总 结1.ProBNP300 pg/ml或BNP100 pg/ml可排除急性心衰或慢性心衰恶化；Pro-

10、BNP125 pg/ml或BNP35 pg/ml可排除慢性心衰。2.轻中度心衰和心衰稳定期不主张限盐限水。3.液体潴留患者首先应用利尿剂改善症状，对于严重低钠血症和肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；继以ACEI或受体阻滞剂，尽早两药联用。4.ACEI/ARB、受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了HFrEF治疗的“金三角”可改善患者预后；利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等可改善HFrEF症状。5.醛固酮受体拮抗剂适应症范围由心功能级扩大到级；使用ACEI、受体阻滞剂、MRA后EF仍35%且存在症状，推荐使用伊伐布雷定。6.心脏再同步化治疗（CRT）适应症心功能条件由NYHA级扩大到NYHA级，EF3

11、5%；对QRS宽度有更严格的限制，强调LBBB图形QRS时限130 ms，非LBBB图形QRS150 ms。7.强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复治疗。心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。GWICC2014高修仁：难治性心力衰竭的管理2014-10-28来源：医脉通我要投稿GWICC2014难治性心力衰竭心力衰竭评论（11人参与）在第25届长城国际心脏病学会议上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。一、难治性心衰的定义与诊断难治性心衰（refr

12、actory HF）又称进展性心衰（advance HF）或终末期心衰（end-stage HF）。ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病

13、质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压90mmHg；进行性血钠下降，1354mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者

14、中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。二、难治性心衰的监测1、无创监测（I，B）床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。2、有创监测右心导管（IIa，C）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。外周动脉插管（IIa，B）：可持续监测动脉血压，还可

15、抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。肺动脉插管（IIa，B）：不常规应用。3、生化标志物监测（I，A）BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP100ng/L或NT-proBNP300ng/L。急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁成人，NT-proBNP450ng/L；50-75岁，NT-proBNP900ng/L；75岁，NT-proBNP1800ng/L；肾小球滤过率60ml/min时，NT-proBNP1200ng/L。BNP/NT-proBNP有助于评估严重程度和预后（I，A）：NT-pro

16、BNP5000ng/L提示短期死亡率较高；1000ng/L提示长期死亡率较高；灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床情况，排除其他因素。缺血性心脏病患者应对心肌坏死标志物进行检测（I，A）：肌钙蛋白（cTnT或cTnL）旨在评估是否存在心肌损伤或坏死和其严重程度，其特异性和敏感性较高。三、难治性心衰的水盐管理短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少可表现为十分消瘦。难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果和增加受体阻滞剂

17、的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害。与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级，对制定利尿方案也有重要临床意义。如果患者的组织灌注正常（CI2.2 L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻和明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高，PCWP18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于Forrester II期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。严重低钠血症（血钠130mmol/L

18、）者，液体摄入量应限制在1.5-2.0 L/d以内，这样有利于减轻器官充血与心衰临床症状，然而，研究证明对轻中度症状患者过度限制液体摄入并没有好处（IIa，C）。对于NYHA III-IV级，且有明显充血症状和体征的患者合理限钠是有帮助的，范围为2-3 g/d。如急性心衰发作伴容量负荷过重者，最好限制在2 g/d，对于治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于限制钠盐的摄入，因为会对肾功能和神经体液机制产生不良影响。利尿剂的应用与选择（I，C）：合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键，如利尿剂不足，水钠潴留会降低ACEI的效应，增加受体阻滞剂的风险；过度利尿使血容量不足，增加低血压、肾功

19、能不全和电解质紊乱的风险。呋塞米常规剂量20-40mg开始，每日2-3次弹丸式给药，或持续静注；指南推荐每天最大剂量120-160mg。单用袢利尿剂无效时可加噻嗪类利尿剂，口服美托拉宗，可促发快速利尿。如利尿剂无效，尤其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。利尿剂抵抗的原因和机制包括：（1）心肾综合征；（2）电解质异常；（3）低蛋白血症；（4）水钠潴留；（5）药物相互作用；（6）利尿剂药物动力学变化。血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦是新型利尿剂，可选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。有利尿剂抵抗者，使用利尿剂至体液清除到足以缓解症状时常伴进

20、行性肾功能不全，这时可考虑CRRT等机械清除。但用任何干预方式快速清除体液时，都应密切监测肾功能和电解质。四、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂对于重症难治性心衰患者，血流动力学测定作为治疗参考意义与价值重大。如果患者组织灌注低下，CI2.2 L/min/m2，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻和明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高或正常，PCWP18mmHg，属于Forrester IV期。这时血压正常者，静脉滴注正性肌力药（如多巴胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）联合应用；血压低者，静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和/或强有力的交感神经活性药物。静脉滴主正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂、肾

21、上腺能或多巴胺受体激动剂、钙增敏剂）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）作为姑息疗法，一般短期应用（不超过7d）以缓解症状（IIb，C）。一旦病情稳定，应该为口服方案。长期口服正性肌力药可增加死亡率，多数与心律失常事件相关。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静滴（III，B）。若患者无法中断静脉用药，可持续静脉用多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。五、预后评估、器械介入和外科治疗西雅图心衰模型可评估患者预后。CRT-P/D对于中重度心衰患者（心功能III-IV级）获益证据确凿。左心室辅助装置（LVAD）对优化药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等

22、待心脏移植过程中可植入LVAD或BiVAD（I，B）以改善症状，同时可降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。心脏移植主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I，B）。心脏移植被认为是治疗难治性终末期心衰的金标准。丁文惠：2014中国慢性心力衰竭指南药物治疗推荐解读2014-07-14来源：医脉通我要投稿心力衰竭药物治疗指南解读评论（22人参与）2014年7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛2014的“高血压与心衰专题会”上，北京大学第一医院的丁文惠教授对2014年中国慢性心力衰竭指南的药物治疗推荐部分进行了精彩解读。流行病学我国心衰的发病率非常高

23、。中国心血管病报告2007显示，10个省市3574岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。慢性心衰的治疗目标包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物1改善预后的三种药物“金三角”（ 类）（1）ACEI/ARB（

24、类，A级）ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（a类，A级）。卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。多项研究显示，大多数

25、ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。因此，推荐ARB用于左心室射血分数（LVEF）40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（类，A级）；LVEF40%，经利尿剂、ACEI、阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（b类，A级）；对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI（a类，A级）；常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（类，C级）。ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁

26、忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。（2）受体阻滞剂（类，A/B级）受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。指南推荐，受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（类，A级）；伴度和以上房室传导阻滞患者禁用。受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有和受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。-ACEI和受体阻滞剂应用具体建议ACEI和受体阻滞剂开始应用

27、的时间？过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。ACEI和受体阻滞剂孰先孰后的问题？两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用ACEI，CIBIS 研究显示，先用受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发生率。可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。（3）醛固酮受体拮抗剂（类，A/B级）目前国内外和新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能/级扩大到心功能级。推荐：所有已用ACEI/ARB和阻滞剂

28、患者，仍持续有症状（NYHA级）且EF35%患者推荐使用（类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（类，B级）。小剂量开始，逐渐加量。2014中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。2改善症状的药物（1）利尿剂（类，C级）常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水

29、电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可以选用。新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体，阻断抗利尿激素的作用；特点是排水不排钠。适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见）、低钠血症、顽固性水肿、肾功能损倾向的患者。（2）地高辛（a/b类，B级）适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或LVEF45%患者；对于伴有快速心室率的患者尤为适和。应用方法：0.1250.25 mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。NYHA级患者不推荐使用。（3）伊伐布雷定（a/b类，B/C级）伊伐布雷定是特异性

30、心脏起搏电流（If）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位0时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长；对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，持续有症状的患者（NYHA级）。应用方法：起始2.5 mg，2次/d，最大7.5 mg，2次/d；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于

31、临床实践经验较少，均少见。射血分数保留性心衰（HFREF）的治疗射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（2）其他考虑因素：符合流行病学特征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。主要针对症状、并存疾病和危险因素的综合性治疗：-积极控制血压：130/80mmHg(类，A级)，优选受体阻滞剂、ACEI或ARB-应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，C级）-治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（类，C级）-改善心

32、肌缺血：考虑冠脉血运重建（类，C级）小 结伴液体潴留的患者：-首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症和肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；-继以ACEI或受体阻滞剂，并尽快使两药联用；-醛固酮受体拮抗剂适应证扩展：心功能有原来的/级扩大到级；-推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定：在使用了ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，EF仍35%，窦性心律70bpm，仍有症状者。丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南编撰委员会主席ClydeW.Yancy博士（西北大学心脏病学系主任）的话对此次讲座进行了总结：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，心衰

33、死亡风险降低幅度可能多达50%；每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院，这是真正的获益；与之相比，很多心血管治疗的获益都相形见绌。”傅向华教授：急性心衰治疗实践与再认识2015-07-02来源：医脉通我要投稿心力衰竭评论（4人参与）在2015年6月召开的第四届中国基层心脏病大会上，河北医科大学第二医院的傅向华教授做了题为“急性心力衰竭治疗实践与再认识”的精彩报告，介绍了心衰领域的新药物、新视野和新观点。一、欧洲心力衰竭大会亮点2015年5月23日至26日，第二十届欧洲心力衰竭大会在西班牙塞维利亚召开。傅向华教授等近20位中国心血管病专家参加了这次备受瞩

34、目的大会。此次大会呈现了TITRATION、NITRO-EAHFE等多项研究成果和地高辛、LVAD在心衰治疗中的最新研究进展。亮点一：TITRATION研究TITRATION研究显示，左室射血分数降低的心衰（HFrEF）患者（包括门诊、住院患者和ACEI或ARB使用者）启用血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696或上调剂量是安全的、可耐受的。Braunwald教授介绍，LCZ696的研究始于1898年，Robert Tigerstedt报道了兔肾脏提取液中含具有升压作用的物质，并将其命名为肾素；Harry证明了狗的肾动脉局部狭窄可引起高血压；Adolfo发现从豚鼠分离的ANP可降

35、低血压；上述工作证实了心脏是一个内分泌器官，同时阻断RAAS和抑制钠尿肽的讲解是有益的，而LCZ696可同时起到这两种作用亮点二：NITRO-EAHFE研究NITRO-EAHFE研究（硝酸酯类药物临床注册登记研究）共纳入5845例慢性心衰急性失代偿期的患者；一组患者静脉应用硝酸酯类药物，另一组未应用。结果显示，治疗组患者的临床症状明显改善，但硝酸酯类并未改善这类心衰患者的预后。亮点三：地高辛是否增加房颤患者死亡风险？Trousseau大学中心医院Laurent Fauchier教授团队对9000名房颤患者进行了回顾性队列研究，并考虑了潜在混杂因素（心功能分级、心衰等）；结果显示，地高辛不增加房

36、颤患者的死亡风险。亮点四：心衰患者的肾脏保护治疗荷兰格罗宁根大学医学中心的Kevin Damman博士提出了貌似有悖于常理的观点：大多数心功能恶化的急性心衰患者并不需要肾脏保护治疗。亮点五：心脏移植和LVAD瑞典卡洛琳斯卡研究所Lars Lund公布的研究显示，在严重心衰患者中心脏移植和左心室辅助装置（LVAD）并未被充分应用。二、急性心梗并发缺血性急性心衰急性心梗并发缺血性急性心衰多由严重缺血性心脏病尤其是大面积急性心梗引起，迅即发生的心肌收缩舒张功能降低、产生急性心功能失代偿状态，从而引起心排血量骤降，发生前向组织器官灌注不足和后向急性肺淤血，严重者发展为心源性肺水肿和/或心源性休克。血流

37、动力学标准：当PCWP18 mmHg、心脏指数（CI）2.5 Lmin-1m-2（1.8 Lmin-1m-2）时表现为左心功能不全；PCWP20 mmHg、CI1.8 Lmin-1m-2时为心源性休克。急性心梗发作时心肌收缩力严重降低，心输出量骤降更为明显，继发全身高交感张力状态（SN）和高肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）水平更为显著，导致并恶化低排高阻性血流动力学障碍。此时，利尿剂、血管扩张剂、洋地黄治疗效果不理想，并易发不良反应和中毒样表现，特别是急性心梗早期不宜用洋地黄，心衰难能得到控制甚至进行性恶化，趋于难治。三、急性心衰常用药物1、利尿剂急性心衰治疗中相对安全的首选用药是利尿剂，

38、例如呋塞米与托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能损伤的患者。利尿剂可迅速降低前负荷，起到化学静脉切开放血术的作用，但常见水电解质紊乱等不良反应（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有排水不排钠的特点，适用于常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿和有肾功能损伤倾向的患者。2、洋地黄类药物洋地黄具有正性肌力作用、负性频率作用、心脏电生理作用和神经内分泌作用等，在心衰治疗中的作用不可忽视。虽然有研究对洋地黄的效果提出质疑，但傅向华教授认为目前仍没有治疗效果优于洋地黄的药物。心衰治疗应坚持个体化、精准化原则，而且难以进行统一标准下的大规模流行病学研究。洋地黄类

39、药物应用需以最适宜的剂量达到最大的治疗效果。肾功能不全、老年患者、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情况应减量，低钾患者应慎用。洋地黄治疗急性心衰再评价试验（DIG试验）纳入了6800例窦性心律、LVEF45%的心衰患者和988例窦性心律，LVEF45%的心衰患者；在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28-58个月（平均37个月）。结果显示，地高辛不能降低心衰患者总死亡率，但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势，并降低心衰加重所致住院率。地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，但它并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用，指南推荐级

40、别为IIa（C）。应用此类药物时需注意有禁忌症的患者。3、多巴胺类药物多巴胺应采用静滴方式。因不同患者对此类药物反应的个体差异较大，所以应从小剂量用药起始，逐渐增加剂量，但只作短期应用。多巴酚丁胺在短期内也可缓解症状。正在应用受体阻滞剂者不推荐使用。4、米力农米力农可增强心肌收缩力，改善心室舒张功能与血流动力学，降低心脏前后负荷与肺动脉压，不增加心肌耗氧量。对于长期使用受体阻滞剂而不适合应用多巴胺类药物的慢性心衰急性失代偿患者，米力农是合理的选择。首剂2050 ug/kg，静脉注射（10 min），继以0.250.5 ug/kg/min静脉滴注。常见低血压和心律失常等不良反应。5、左西孟旦左西

41、孟旦是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。用法：首剂12 ug/kg，静脉注射（10 min），继以0.1 ug/kg/min静脉滴注，酌情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。用药过程需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。6、BNP（1）BNP的作用机制和应用要点BNP是一种主要由心室肌分泌的循环多肽类激素。BNP在心室压力或容积增加时分泌增多，是对心室内容量和/或压力过负荷进行代偿保护的保护性激素，具有抗心衰作用，可谓“心衰之子”

42、。2010年中华医学会心血管病学分会颁布的急性心衰诊断和治疗指南指出，rh-BNP主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张药。指南推荐rh-BNP作为IIa类急性心衰治疗药物。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RRS和交感神经系统，阻抑急性心衰演变中的恶性循环。BNP的药理特性：平衡整合性扩张体/肺循环，改善血流动力学参数，选择性扩张冠脉循环与肺循环；利尿排钠，增加尿量而不影响尿钾和血肌酐；多环节拮抗神经激素过度激活（RAAS系统、交感神经系统、

43、内皮素、加压素）；纠正心脏微环境紊乱，抗心脏重塑；无正性肌力和正负性频率作用。多项研究证实，BNP可降低心脏前后负荷、减少血容积、血管张力和肺循环和冠脉循环阻力，扩张冠脉和改善心肌微循环灌注，同时拮抗交感神经系统（SNS）和RAAS系统和内皮素系统的活性。rh-BNP应用一般分为负荷量期、剂量调整期和维持量期，可与多种血管活性药物、强心利尿剂协同治疗心衰。（2）急性心梗合并重度心衰的抢救新理念严重心衰状态下血流动力学治疗调整应以“最适前负荷下的最小后负荷”为原则，维持在低动力（心衰）泵功能下，调整至相对低容，尽量低阻的前后负荷状态，以增加心排出量的血流动力学状态。rh-BNP是急性心梗合并心衰

44、血流动力学治疗的最佳选择之一。（3）重度心衰临床经验概知重循环，更重灌注，更重微循环，不但量血压，还测氧饱和，只要四肢暖，饱和升，管有尿，气短好，血压降低点也没事。高血压伴心衰，BNP降得快，效果好，高的多，降的多；高的少，降的少；正常或偏低血压降的更少。有条件加有创血压，4F桡动脉鞘很简短，小针眼，大指标，实时把握血压，精细调整剂量。治心衰，测饱和，评灌注，看尿量，按时段，尿多有效，尿少无效。特别注意血容量与血压，血压与氧饱和的关系，氧升压升或氧升压降点手变暖是渐好，警惕两者的反相变化，压升氧降并不好，氧饱和更重要。许顶立：心衰患者利尿剂抵抗的防治策略2014-08-11来源：医学论坛网我要

45、投稿心力衰竭利尿剂利尿剂抵抗评论（3人参与）在中国心脏大会（CHC2014）会上，南方医科大学南方医院许顶立教授介绍了心力衰竭（以下简称心衰）患者利尿剂抵抗的防治策略。已有研究表明，袢利尿剂是治疗心衰患者充血的主要利尿药物，因此心衰患者“利尿剂抵抗”和心肾综合征的防治十分重要。一、利尿剂抵抗定义发表于2007年中华心血管病杂志的一项研究显示，心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。另有定义为，在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”，常出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。2001年

46、美国心脏病学学会/美国心脏学会（ACC/AHA）认为，需特殊干预治疗的难治性心衰（因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等）均可归结于“利尿剂抵抗”。二、造成利尿剂抵抗的可能原因1、利尿剂剂量不足袢利尿剂是“阈药物”，只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果，而心衰患者较健康人群的“阈剂量”明显提高。在心衰患者中观察到的剂量效应曲线变化表明，剂量不足是心衰患者缺乏利尿反应的常见原因。临床上区分利尿剂抵抗与剂量不足是公认的难题，也是目前亟待研究的一个领域。一般认为，袢利尿剂剂量增加超过已知上限剂量或接近每日推荐剂量的最大量（如呋塞米120-160 mmHg）而无改善利尿，才表明利尿剂抵抗。2、肾脏利钠反应的“制动现象”长期应用袢利尿剂常导致利钠