预防接种工作规范附表.docx

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1、附件四 预防接种工作相关表格表2-1 _年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)2表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)3表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)3表3-1 冷链设备档案表(各级通用)5表3-2 _年冷链设备运转状况报表(各级通用)6表3-3 _年_月冷链设备温度记录表(各级通用)7表3-4 疫苗运输记录表(各级通用)8表4-1 预防接种证9表4-2 预防接种卡21表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单24表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用)25表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用)- 26 -表6-1 _年_

2、月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)28表6-2 _年_月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)29表7-1 _年_月_旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用)30表7-2 _年_月_旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用）31表8-1 _年人口情况报表(各级通用)32表8-2 接种单位档案表33表8-3 _年免疫规划培训情况记录表(各级通用)- 34 -8表2-1 _年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： 流动人口系数： %疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数上年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊

3、灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称：

4、生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业：

5、规格： ml/支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-4 _年_月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用） 省 市 县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白

6、破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月或季度报告，每次报告前2个月/季度和本年累计情况；疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表3-1 冷链设备档案表(各级通用)设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 设备来源：中央财

7、政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业： 设备型号： 出厂编号： 总 容 积：_ _ 升到货日期： 年 月 日启用日期： 年 月 日收货人签名： 保管人签名： 当前状态：正常 待修 报废 备用当前使用单位： 维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2 _年冷链设备运转状况报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量

8、待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包冰排备用冷库制冷机组发电机填写说明：各级单位根据冷链设备档案表情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表3-3 _年_月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 记录日期记录时间温度()记录人记录日期记录时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上

9、午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。表3-4 疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具：冷藏车 疫苗运输车 其它_疫苗冷藏方式：冷藏车 车载冷藏箱 其它_运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号有效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运 年 月 日 时 分 途中 年 月 日 时 分 年 月

10、日 时 分 年 月 日 时 分 到达 年 月 日 时 分 启运至返回时行驶公里数：_送货单位:_送货人签名：_收货单位:_收货人签名：_填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。表4-1 预防接种证（儿童入托入学必备）卫生厅（局）（正面）中华人民共和国传染病防治法第十五条国家实行有计划的预防接种制度。国家对儿童实行预防接种证制度。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。凭证接种 妥善保管(背面)

11、儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）过敏史： 接种禁忌： 接种单位联系电话： （条形码）发证单位(签章)： 发证日期 年 月 日儿童监护人须知预防接种是预防控制传染病最经济、最有效的手段，也是保护儿童健康的重要措施。中华人民共和国传染病防治法、疫苗流通和预防接种管理条例规定，国家实行有计划的预防接种制度；国家对儿童实行预防接种证制度；医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防

12、接种。请您协助我们做好您孩子的预防接种工作。1、当孩子出生后，请您在1个月内到户口所在地或居住地的接种单位为孩子办理预防接种证，同时接种单位及时为孩子建立预防接种卡，安排疫苗接种计划。2、本证是您孩子预防接种记录的有效证明。托幼机构、学校在办理入托、入学手续时，要查验本证。有关部门进行检查时，请主动出示本证。此证应妥善保存，如有损坏或遗失，及时补办。3、每次预防接种时应携带本证，并按预防接种通知或预约时间到指定的接种单位接受预防接种。接种医生凭证接种，并在证上做好记录。4、您的孩子应按照国家免疫规划疫苗免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案接受预防接种；如果发现孩子漏种疫苗，应及时补种。5、在接

13、种时如您对使用的疫苗、注射器或接种操作有疑问，可暂缓接种，并可咨询接种医生或疾病预防控制机构。6、国家免疫规划疫苗对儿童实行免费接种；其它疫苗可以自愿自费接种。7、接种前，您应当向医生如实反映孩子的近期健康状况、既往接种史和反应史，孩子及家庭成员的过敏史和患病史。8、您的孩子在接种后应留在接种现场观察30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需任何处理即可恢复。如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时就诊。9、当您带孩子外出时，应携带本证到就近的接种单位为孩子接种疫苗。为了您孩子的健康，请您带孩子到卫生行政

14、部门批准的接种单位接种疫苗疫苗免疫程序时间表疫苗名称0月龄1月龄2月龄3月龄4月龄5月龄6月龄8月龄18月龄18-24月龄2周岁3周岁4周岁6周岁乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风(麻疹)疫苗麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗乙脑减毒活疫苗*A群流脑疫苗(间隔3月)A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗#说明：“”代表1剂次。* 如接种乙脑灭活疫苗，8月龄接种2剂次，间隔7-10天，2周岁和6周岁各接种1剂次。# 如接种甲肝灭活疫苗，18月龄和24-30月龄各接种1剂次。疫苗可预防疾病与接种禁忌疫苗名称可预防疾病接种禁忌乙肝疫苗乙型肝炎发热、患急性或慢性严重疾病；对酵母成分过敏(酵母苗)；过敏体质(C

15、HO苗)。卡介苗结核病患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病；患湿疹或其他皮肤病；患免疫缺陷症。脊灰疫苗脊髓灰质炎发热、患急性传染病；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗；妊娠期；对牛乳制品过敏。百白破疫苗百日咳、白喉、破伤风有癫痫、神经系统疾病及惊厥史；急性传染病（包括恢复期）及发热，暂缓注射；有过敏史。白破疫苗白喉、破伤风患严重疾病、发热；有过敏史；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应。麻风疫苗麻疹、风疹与“麻腮疫苗”相同。麻腮风疫苗麻疹、流行性腮腺炎、风疹与“麻腮疫苗”相同。麻腮疫苗麻疹、流行性腮腺炎患严重疾病、急性或慢性感染；发热；对鸡蛋有过敏史；妊娠期。A群流脑疫苗A群流行性脑脊髓膜炎有

16、癫痫、惊厥及过敏史；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核；患急性传染病及发热A+C群流脑疫苗A、C群流行性脑脊髓膜炎与“A群流脑疫苗”相同。乙脑减毒活疫苗流行性乙型脑炎发热，患急性疾病及严重慢性病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病；体质衰弱、有过敏史或癫痫史；先天性免疫缺陷，近期或正在免疫抑制剂治疗；妊娠期。甲肝减毒活疫苗甲型肝炎身体不适，腋温超过37.5；患急性传染病或其他严重疾病；免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗；过敏体质。注：“接种禁忌”可能有变化，以中华人民共和国药典最新版本之规定为准。接种预约预约日期预约疫苗名称预约日期预约疫苗名称接种记录（一）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗

17、批号生产企业接种单位医生签章乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗接种记录（二）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234接种记录（三）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘疫苗12b型流感嗜血杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗1234接种记录（四）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章查验接种证记录托幼机构或学校查验日期查验人补种疫苗异常反应记录疫苗名称批号生产企业接

18、种日期发生日期临床诊断患病记录发病日期疾病名称诊治单位抗体水平检测记录检测项目检测日期检测结果表4-2 预防接种卡儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗12

19、34白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘12b型流感嗜血杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗1234预防接种证与预防接种卡填写说明一、预防接种证格式1、 接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局）名称；背面内容为中华人民共和国传染病防治法第十五条。2、 接种证各页内容和顺序依次为：儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防疾病与接种禁忌、接种预约、接种

20、记录（一）（四）、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、患病记录和抗体水平检测记录）。其中“接种记录（四）”可增加空白页。3、 接种证大小为10cm14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。4、 接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑体字，正文采用六号宋体字。二、预防接种卡格式1、 接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。2、 接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开（18.4cm26cm）大小的硬质纸张，双面印刷。三、儿童基本情况与接种记录1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“

21、建档县国标码6位建档接种单位编码4位（乡编号2位接种单位编号2位）出生年份4位流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，“儿童编码”确定后，不得更改。2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。3、 “发证单位”须盖建立接种证的

22、接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。4、 每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 时出生体重: 千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗接种日期： 年 月 日 时疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接