急诊重点服务流程及抢救流程.doc

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1、目录第一部分、急诊科危重急症抢救流程43急救通则43急性气道梗阻抢救流程44成人心跳呼吸骤停抢救流程45儿童无脉性心跳骤停抢救流程46症状性心动过缓性心律失常抢救流程48急性心肌梗死抢救流程49休克抢救流程50急性左心功能衰竭抢救流程51高血压危象抢救流程52咯血抢救流程53急性肺栓塞抢救流程54致命性哮喘抢救流程55急性卒中抢救流程56全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）抢救流程57急性上消化道出血抢救流程58急性腹泻抢救流程59过敏反应抢救流程60低血糖症抢救流程60低血糖症抢救流程61糖尿病酮症酸中毒抢救流程61糖尿病酮症酸中毒抢救流程62糖尿病非酮症高渗性综合征抢救流程63高

2、钾血症抢救流程64急性酒精中毒抢救流程65急性有机磷中毒抢救流程66异位妊娠急症抢救流程67急性致命性创伤抢救流程68急性呼吸衰竭抢救流程69中暑的急救流程70电击伤的急救流程71溺水的急救流程72电复律的流程73第第二部分、重点病种急诊服务流程111重点病种急诊服务流程111急性创伤急诊服务流程112急性脑卒中急诊服务流程113急性颅脑外伤急诊服务流程114急性心肌梗死急诊服务流程115急性左心功能衰竭急诊服务流程116急性呼吸衰竭急诊服务流程117第一部分、急诊科危重急症抢救流程急 救 通 则（first aid）1一个需要进行抢救或者可能需要抢救的患者2第一步 紧急评估：判断是否有危及生

3、命的情况S：神志是否清楚C：有无脉搏，循环是否充分A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血3 呼之无反应、无脉搏第二步 立即解除危及生命的情况心肺复苏气道阻塞清除气道血块和异物开放并保持气道通畅;大管径管吸痰呼吸异常气管切开或者插管重要大出血立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）45第三步 次紧急评估：判断是否严重或者其他紧急的情况 简要、快速、系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果 90 秒钟无法建立

4、静脉通道则需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度 95%以上D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱6第五步 主要的一般性处理体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量生命征：力争保持在理想状态：血压 90160/60100mmHg，心率 50100 次/分，呼吸 1225 次/分体温：恢复和保持正常体温如为感染性疾病，治疗严重的感染处理广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题7第六步 完善性和补充处理寻求完整、全面的资料（包括病史等）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断正确确定去向（

5、例如，是否住院、去 ICU、留院短暂观察或回家）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求43急性气道梗阻抢救流程怀疑有气道梗阻的患者留观 24 小时或入院气道异物梗阻的识别和紧急评估气道异物可引起轻微或严重的气道梗阻 有 患者突发性吸气困难、咳嗽无声、发绀、不能说话或呼吸、吸气性喉喘鸣，可能会手抓住颈部，显示出窒息。严重者出现意识丧失。有评估气道梗阻严重程度或者其他紧急的情况 严重气道梗阻征象主要是气体交换不良和逐渐加重的呼吸困难，表现 为：咳嗽无声 发绀 不能说话呼吸困难加重以及吸气时伴有高调喘鸣 患者可能会手抓颈部，显示出窒息的常见症状 严重者出现意识丧失（意识

6、改变者必须考虑有无同时服用其它药 物，合并头外伤、电解质紊乱）一旦气道异物造成了严重的气道梗阻，急救人员必须尽快解除梗阻反复腹部冲击法 对有意识的成人和大于 1 岁的儿童患者采用腹部冲击法、胸部冲击法、 拍背是解除气道异物可行和有效的方法推荐先反复快速进行腹部冲击法直至梗阻解除，但不适用 1 岁以下的婴儿胸部冲击法 如果反复腹部冲击法无效，可考虑胸部冲击法 对肥胖而不能环绕腹部的患者和妊娠末期的孕妇应当采取胸部冲击法有一旦有气道梗阻成年患者丧失了意识开始心肺复苏无大流量吸氧，力争血氧饱和度 92%以上 对于严重梗阻患者或者以上治疗无效可以立即建立人工气道：气管插管 或切开进行呼吸机辅助呼吸支持

7、如梗阻轻可进行自我解除： 用力咳嗽 用力呼吸出现严重气道梗阻征象时 才尝试进行气道异物的解除解除梗阻、病情稳定后，留院观察 24 小时 平卧或者半卧位休息并保持呼吸道通畅，监护心电、血压、脉搏和呼吸 吸氧，保持血氧饱和度 95%以上对于烦躁者可给地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 静脉注射镇静 寻找导致急性气道梗阻的病因（例如急性过敏性会厌炎、支气管哮喘和各种诱因并相应治疗）体格检查，因为腹部冲击法有可能会造成损伤，所以应当鼓励接受过腹部冲击法的患者进行内科检查成人心跳呼吸骤停抢救流程（Adult Pulseless Arrest）紧急评估 A:有无气道阻塞 B:有无呼吸，呼吸的6频率和

8、程度 B;有无体表可见大量出血 C;有无脉搏，循环是否充分 S:神志是否清楚无脉性心跳骤停D/R：判断患者反应/危险、呼吸呼之无反应，无脉搏A：胸外心脏按压,快速有力,100 次/分,30 次气道阻塞B：清除气道异物，开放气道，气管插管呼吸异常C：人工呼吸，2 次，避免过度通气在继续进行按压人工呼吸的同时置患者于坚硬平面上 建立静脉通道或者骨通道,控制液体入量 获取电击除颤器：尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩：甚至气管插管 、使用人工呼吸机可除颤心律：室颤/无脉性室速检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律不可除颤心律：心脏停搏/无脉电活动电击除颤立即重新开始 5

9、 次 30:2 按压人工呼吸循环单相波除颤器(传统除颤器)：360J手动双相波除颤器：120200J，也可直接选择 200J自动体外除颤器(AED)：无需选择能量，仪器自动设置血管活性药每次除颤仅给予一次电击，充电时按压人工呼吸不停止肾上腺素 1mg 静推/骨通道，每 35 分钟可重复一次血管加压素 40U 静推/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素阿托品 1mg 静推/骨通道，35 分钟可重复一次，最多 3 次立即重新开始 5 次 30:2 按压人工呼吸循环否立即重新开始 5 次 30:2 按压人工呼吸循环检查是否是可除颤心律除颤：电击一次，能量与首次相同或更高检查是否有心搏，判断是否是可除颤

10、的心律电击除颤血管活性药(除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止)否单相波除颤器(传统除颤器)：360J是肾上腺素 1mg 静脉或骨通道，每 35 分钟可重复一次手动双相波除颤器：120200J，也可直接选择200J检查是否有脉搏自动体外除颤器(AED)：无需选择能量，仪器自动设置血管加压素 40U 静脉或骨通道，可代替第一次和第二次肾上腺素每次除颤仅给予一次电击，充电时按压人工呼吸不停止是否不可除颤心律：心脏停搏/无脉立即重新开始 5 次 30:2 按压人工呼吸循环开始复苏后处理电活动否寻找并治疗可逆转病因:检查是否是可除颤的心律低氧低血容量酸中毒高钾或低钾血症低血糖低体温中毒心包填塞创

11、伤血栓(冠脉或肺)张力性气胸除颤：电击一次，能量与首次相同或更高骨通道所有年龄患者均适用(新生儿不常使用骨通道),在心抗心律失常药(在除颤前后给药、不中断按压人工呼吸过程)搏停止患者如果预计建立其他液体通道耗时大于 90 秒胺碘酮 300mg 静推或骨通道，追加 150mg 静推/骨通道则应该选择骨内通道,患者情况稳定可适当放宽要求.没有胺碘酮时使用利多卡因 11.5mg/kg,继以 0.50.75mg/kg通常穿刺部位是胫骨前,也可以选择股骨远端、踝部静推/骨通道,最多 3 次或剂量不超过 3mg/kg正中或骼前上棘.重新开始按压人工呼吸除颤药物开始复苏后处理45儿童无脉性心跳骤停抢救流程1

12、无脉性心跳骤停6C：胸外心脏按压，以 100 次/分的频率，23呼之无反应，无脉搏快速有力按压 30 次紧急评估l 神志是否清楚47l 有无脉搏，循环是否充分气道阻塞D/R：判断危险和呼救l 有无气道阻塞A：清除气道异物，开放气道，气管插管l 有无呼吸，呼吸的频率和程度5呼吸异常8B：人工呼吸，2 次，避免过度通气在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下处理9l 置患者于坚硬平面上l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量l 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机11可除颤心律：心室纤顫/无脉 1012不可除颤心律：心脏停博/无脉

13、电活动性室性心动过速检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律1318l立即重新开始徒手心肺复苏l除颤l使用肾上腺素l立即重新开始徒手心肺复苏5 次 15：2 心肺复苏循环5 次 15：2 心肺复苏循环1914检查心律否检查心律20 见框 13判断是否为可除颤心律判断是否为可除颤心律是15是21否22开始复苏后处理l除颤是否有脉搏是l立即重新开始徒手心肺复苏否l徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素235 次 15：2 心肺复苏循环见框 1816检查心律否徒手心肺复苏过程中应注意：判断是否为可除颤心律l按压快速有力（100 次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断l一次心肺复苏循环：15 次按压然后

14、2 次通气；5 次循环为 12 分钟17是l避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确l建立高级气道后，双人复苏不必再行 15：2 循环，应持续以 100 次/分进行l除颤胸外按压，同时每分钟通气 810 次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换l立即重新开始心肺复苏（5 次心肺复苏循环后，见框 10）l寻找并治疗可逆转病因l徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸除颤 l除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏 l手动除颤器：2J/kgl自动体外除颤器（AED）：

15、1 岁以上儿童方可使用 l条件允许时 18 岁儿童使用儿童模式l骨通道注射（IO）： 所有年龄病人均适用（新生儿不常使用骨通道），在心搏停止病人如果预计建立 其他液体通道耗时大于 90 秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可适当放宽要 求通常穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘肾上腺素：抗心律失常药物l静脉注射（IV）骨通道注射（IO）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg）l胺碘酮 5mg/kg IV/IO 或利多卡因 1mg/kg IV/IOl气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg）l硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，25l每 3

16、5 分钟重复 1 次50mg/kgIV/IO，最大量 2g成人致命性快速性心律失常抢救流程1心动过速（心率100 次/分）2紧急评估呼之无反应，无脉搏神志是否清楚有无脉搏，循环是否充分有无气道阻塞气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度呼吸异常无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后3 卧床，保持呼吸道通畅 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 12 导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 建立静脉通道心肺复苏 清除气道异物，保持气 道通畅：大管径管吸痰气管切开或者插管稳定后45血流动力学情况评估有、不稳定立即行同步电复率保持静脉通道通畅有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象清醒者给予镇

17、静药，但不能因此延迟电复率无、稳定67窄 QRS 波心动过速（QRS0.12 秒）整齐12不整齐整齐16不整齐158 折返性室上性心动过速心房纤顫室性心动过速或类型不确定心房纤顫伴差异传导心房扑动折返性室上性心动过速伴差异传预激综合征伴心房纤顫多源性房性心动过速导复发性多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速1317189刺激迷走神经法（如屏气、 按压眼球、刺激咽部） 腺苷：6mg 快速静脉推注， 若未转复，12mg 快速静脉 推注：仍无效可以重复一 次 12mg 快速静脉推注10观察有无转复；对转复未转复 者观察有无复发控制心率： 地尔硫卓* -受体阻滞剂*：阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾

18、司洛尔14心房扑动异位性房性心动过速交界性心动过速室性心动过速或类型不确定 胺碘酮，150mg 缓慢静脉推注 （超过 10 分钟），后 1mg/h静脉滴注 6h，0.5gm/h 静脉 滴注 18h。复发性或难治性心 动过速，可每 10 分钟重复150mg。最大剂量 2.2g/d准备同步电复率 折返性室上性心动过速伴差异传导 刺激迷走神经 腺苷心房纤顫伴差异传导 地尔硫卓 -受体阻滞剂 预激综合征伴心房纤顫 胺碘酮（同室性心动过速）避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、 维拉帕米等 复发性多形性室性心动过速 按心室纤顫治疗（电除颤） 寻找并治疗病因 尖端扭转型室性心动过速 硫酸镁，给予 12g，560

19、 分钟 静脉推注11若复发 腺苷（剂量方法同上） 钙通道拮抗剂* 维拉帕米 地尔硫卓 -受体阻滞剂钙通道阻滞剂*维拉帕米：2.55mg 静脉注射（超过 2 分钟），若未转复，每 1530 分钟重复 510mg 静脉注射，至总剂量 20mg。也可 5mg 静脉注射，每 15 分钟重复一次，至总剂量 30mg。地尔硫卓：1520mg 或 0.25mg/kg 静脉注射（超过 2 分钟），然后 515mg/h 静脉滴注 -受体阻滞剂*（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）阿替洛尔：5mg 静脉注射（超过 5 分钟），若 10 分钟后未转复，重复 5mg 静脉注射（超 过 5 分钟）美托洛尔：5mg 静脉注

20、射，每 5 分钟重复一次，至总剂量 15mg 普奈洛尔：0.1mg/kg 静脉注射，分 3 次给药，每 23 分钟一次 艾司洛尔：0.5mg/kg 静脉注射（超过 1 分钟），然后 0.05mg/kg 静脉滴注（4 分钟）；若未转复，0.5mg/kg 静脉注射（超过 1 分钟），然后 0.10.3mg/kg 静脉滴注47症状性心动过缓性心律失常抢救流程（bradycardia）1初步怀疑心动过慢：心率低于每分钟 60 次2心肺复苏紧急评估呼之无反应、无脉搏A：神志是否清楚B：有无脉搏 ，循环 是否充分B：有无气道阻塞气道阻塞C：有无呼吸，呼吸的频率和程度清除气道异物，保持气道通S ：有无体表可

21、见大 量出血畅：大管径管吸痰气管切开或者插管呼吸异常无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况3卧床，保持呼吸道通畅。吸氧，保持血氧饱和度 95%以上建立静脉通道3进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 静脉注射4检测心电图心率低于每分钟 60 次可有房室传导阻滞或者束支传导阻滞。严重者出现室性停搏6 无心排血量不足：评估有无血流动力学状态有急性意识改变、进行性胸痛、低血压或其他休克体征充分灌注观察/监测57紧急治疗 准备经皮起搏：高度传导阻滞（二度型或三度房室），应立即应用 等待起 搏或起 搏无效 时 ：阿托品 0.5mgIV。可重复使

22、用，直到最大剂量 3mg。如果无效，即行起搏肾上腺素（2-10g/min）或多巴胺2-10g/（kgmin），也可用于起搏无效时89上述治疗无效时： 准备经静脉起搏进一步原发病治疗： 寻找各种的病因和各种诱因并相应治疗，去除诱发因素48急性心肌梗死抢救流程1怀疑缺血性胸痛2310 分钟内紧急评估呼之无反应，无脉搏心肺复苏l神志是否清楚l有无脉搏，循环是否充分l有无气道阻塞气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰呼吸异常l气管切开或插管无上述情况或经处理解除危及生命的情况后4稳定后l停止活动，绝对卧床休息，拒探视快速评估（10 分钟）l大流量吸氧，保持血氧饱

23、和度 95%以上l迅速完成 12 导联的心电图l阿司匹林 160325mg 嚼服l简捷而有目的询问病史和体格检查l硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 520g/min 静脉滴l审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌注证l胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时重复l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸l必要时床边 X 线检查5回顾初次的 12 导联心电图678ST 段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB*ST 段压低或 T 波倒置ST 段和 T 波正常或变化无意义91011ST 段抬高性心肌梗死非 ST 段抬高心肌梗死（NST

24、EMI）20 分钟内（STEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）1216辅助治疗*（根据禁忌症调节） l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗 剂如地尔硫卓 1520mg 缓慢静脉推注） l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l血管紧张素酶抑制剂（ACEI） l他汀类 l不能延迟心肌再灌注治疗13胸痛发作时间12 小时否是14l溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间30 分钟内 30 分钟辅助治疗*（根据禁忌症调整） l硝酸甘油 l-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素lGPb/a 拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） l他汀类是17l收住监护室进行危险分层

25、，高危： 顽固性缺血性胸痛反复或继续 ST 段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰 音）19 辅助治疗*（根据禁忌症调整） l硝酸甘油 l-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l低危者 GPb/a 拮抗剂20是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性否21l收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续 ST 段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影15l介入治疗（有无溶栓禁忌症） 早期 PCI：入院-球囊介入90 分钟90 分钟内 CABG：（冠状动脉搭桥手术）1822l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗 l如无心肌梗

26、死或缺血证据，允许出 后仍有明显进行性的或反复发 院 生缺血才介入治疗LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔 1030mg/次，34 次/日或 13mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.2525mg Tid l氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d，连续 8 天l普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，Bidl GPb/a 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10g/（kgh）静脉滴注 12 小时；替罗非班 10g/kg 静脉推注，继以 0.15g/ （kgmin）维持 4

27、8 小时lACEI/ARB：卡托普利 6.2550mg Tid ，氯沙坦 50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀休克抢救流程血压：收缩压90mmHg 和（或）脉压差30mmHg评估休克情况： l血压：（体位性）低血压、脉压1 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l头部、脊柱外伤史 l血常规、电解质异常l心率：多增快 l体温：高于或低于正常 l肾脏：

28、少尿 l神志：不同程度改变 l可能过敏原接触史 l心电图、心肌标志异常l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管l 建立大静脉通道、紧急配血备血l 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上l 监护心电、血压、脉搏和呼吸2 l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）l 镇静：地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 肌肉注射或静脉注射l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液 2040ml/kg 等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）1003 200ml/510minl 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压 70100mmHg 多巴胺 2.520g/（kgmin）收缩压70 mmHg去甲肾上腺素 0.530g/（kgmin）l纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠 100250 ml 静脉滴注 收缩压70mmHg，否则加用正性肌力药（多童 20ml/kg），共 46L（儿童 60ml/kg），如血红蛋白710g/dl10min，观察休克征象有无改善巴胺、