四逆汤的用法解析.doc

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1、四逆汤的用法解析 制附子 20-100克，干姜15-50克，炙甘草20-40克。 方证引用： 一：四肢厥逆，身体疼痛，精神萎靡，2便清利，脉微欲绝属于寒甚者。 二：汗、吐、下不当造成津伤损阳而四肢冷，疼痛，畏寒，喜睡，舌暗，苔白腻或白滑而脉沉细微等无力者。如果没有以上阳虚症状，切不可乱用。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 何谓阳虚？全身冷，恶寒，四逆脉微的重要特征，表现在病人全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，寒入少阴。也可使病人暴哑，这个时候四逆汤效果极好。 四逆汤治疗寒症，但寒证不等于无热证，有些病人发热无休，头昏神倦，汗出，舌淡苔白，脉浮无力，此乃元阳大伤。投清热则误诊，很多病人夏季受凉而腹泻

2、，常用到此方，不可概用苦寒清泻。但一定要掌握舌淡苔白，脉无力的特征。不可乱用，四逆汤是急救之方，姜，附子用量一定要大，病人面如白纸，息如游丝，四肢冰冷，元阳衰，阳气不能通四肢，附子用200克也是必然。 现在很多医生，好好的健康之人，孩子，也动不动附子50多克，这样怎么不让人心寒。不是害人又是什么呢？真正的名医把阳虚看的很清楚，既然看清楚了，也就不怕了，舌红也有阳虚，苔黄也有阳虚，重要的是你能辩证出阳虚的特点。 某病人睾丸疼痛，牵引少腹，常感寒凉疼痛，脉像沉微细 ，舌淡舌根苔黄腻厚，此乃少阴阳衰，四逆汤用之。但必须有阳虚特征，脉沉微细，舌淡，虽然苔黄厚腻，但不是主证，如果用湿热方，势必没有效果，

3、本方是温热之剂，面色红润，口臭声粗，便燥，小便短赤，脉数有力，千万不可用。现在的医生，已经把阳虚这概念更新了。不辩虚实，都认为老人小孩，阳气决定一切，不辩脉，不辩舌。入笔就是附子，干姜切重，这不能不违背伤寒论原义。 什么是假热真寒，现在的医生都认为阴虚是假，真寒是真，完全把假热真寒的概念搞的一塌糊涂。虽然有时候寒热难辨，但可以从面色来判断，四逆症就是阴寒体质。脸色缺少光彩，多灰暗，苍白，肌肉松，按之无力，嘴唇色暗淡干涸，舌淡胖，多齿痕，皮肤多干燥，晨起多浮肿，目精无神。平时畏寒，四肢常冷，尤其下半身冷为特点，大便常稀。小便清长，口不干渴，喜热饮等特点。 四逆一定要掌握逆的特点，手足厥冷为主要特

4、点。 四逆散也有四肢厥冷，但冷程度不大，而且腹肌紧张和胸胁疼为特点。 白虎汤也有手足冷，但汗出烦渴，脉哄为特点。当归四逆汤，虽发冷，但没有四逆汤严重。所以所谓四逆汤，一定要有冷的概念。 四逆汤回阳救逆，似乎成了去日黄花，在今日用的真的不多，如果还有些人把四逆汤哪来随意使用的，随意把人定为阳虚的，不得不应该反省。随着人们保健意识的加强，本方在急病的领域用的越来越少。所以希望大家好好研究什么才是四逆汤。 下面是一个乱用阳虚的例子。 杨老师：您好！小儿7岁半，较胖。平时体质较差，上楼气喘较累，有咽炎、扁桃体炎，经常吭喀清嗓，易感冒发烧，前期感冒时主要采用西医滴注抗菌素、抗病毒药、退烧药、地塞米松等对

5、症治疗。自今年初，改用中医治疗，体质有所好转，感冒次数减少。有过敏性鼻炎史34年，每天打喷嚏1030个，大部时间晨起打喷嚏10个左右，平常打喷嚏时流清涕，喷嚏过后鼻子就畅通。观察舌头前部中间有一竖向裂纹（约有半年），舌质红（两年来一直如此）。 2008年7月在李可门下治疗，方为： 医一方：附子45g 生白术45g 干姜30g 炙甘草30g 细辛20g 生麻黄18 g 蝉蜕18 g 茯苓45 g 地龙20 g 辛夷花30 g 清半夏25 g 桂枝30 g 白芍30 g 五味子18 g 生黄芪60 g 生麦芽30 g。10剂未见效果。 医二方：桂枝25g 赤芍15g 炙甘草8g 丹皮15g 穿心莲

6、5g 苍术30g 制附子40g 干姜20g 党参15g 荆芥10g 防风10g 苍耳子、辛夷花、白芷各15g 石膏15g 细辛6g 白叩10g 薄荷10g 羌活10g 当归10g。该方加减治疗20多天，附子由40g增加至65g，干姜增加至30g，未及服完出现反应，先是恶心肚子疼，后又头晕眼花、心跳加速。 另有：黑附15 干姜10 肉桂5 肉苁蓉15 锁阳15 菟丝子15 巴戟天15 熟地30 生地20川芎15 丹参30 当归15 红花5 黄芩5 玄胡15 白芍15 白术10 车前草10 甘草8。 我体内寒湿重，寒在筋骨，腰背肌肉有些地方已僵硬，强直脊柱炎8年。四肢冷，阳虚，肾阳也虚，肾阴也虚，

7、脱发严重，从18-23岁头顶掉的差不多了，现在头顶细细的一些很少的头发。从去年开始晨勃也基本没了。精力好象还行。 上方自拟我用了一月余，药房煎的药（水开20余分种），现大便稀，臭，屁多臭。手还是冰（较前有改善），舌有齿痕，苔白，手心出汗。现准备想用四逆汤强功一下；黑附40干姜35甘草30喝几付，去里之寒。四逆汤的应用心得 四逆汤出自伤寒论，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终，主要功效为回阳救逆。伤寒论原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧

8、、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效，现将笔者运用此方的临床心得介绍如下，望社会同仁不吝指教。 1 四逆汤运用的三大原则 11 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”，譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。 12 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g，重则100g，干姜轻则20g，重则3050g，从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出，但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。

9、 13 随症加减。方以药成，药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，呕吐者加半夏、生姜化饮止呕。 2 病案举例 案例1：张某，男，49岁，患者患腹泻3年，呈反复发作，泻下物为清水，无脓血便，无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作，日达十几次以上，多次拜访名医诊治无效，经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治，查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄，自觉身倦乏力，脘腹胀闷，食欲不振，舌淡苔白，脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱，使胃肠

10、功能减退，不能受纳水谷，不能运化水谷精微，反聚水为湿，积谷为滞，致使脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，便处方参苓白术散，无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散，余甚不解，故按六经分析：证属太阴，足太阴属土，土虚水亢，湿从水类，直走肠道，火能暖土，使水有所制。遂处方四逆汤加减，熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g，服1剂其效如神，腹泻次数减至每日2-3次，服2剂后，腹泻消失，大便调和，后服理中汤5剂善其后，至今约一年未复发。 方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关，主司二便)，干姜温脾阳，以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾，久泻耗伤气阴，故用人参

11、培补气阴，粳米和胃。 案例2：李某，女，46岁，反复性上腹部疼痛5年，呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1慢性胃炎；2慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月，患者再次发作，疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后，疼痛缓解，于6小时后疼痛再次出现，来我处求治，查：表情痛苦，强迫仰卧位，辗转反侧，冷汗淋漓，恶寒身倦，手足不温，喜温喜按，苔薄白，脉细弱，随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g，干姜30g，炙甘草30g，芍药50g)，用水1000ml煎至500ml，一服疼痛立减，诸证解除，后剂量稍减，连服5剂至今未复发。

12、 方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓，手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳，芍药伍炙甘草缓急止痛。 3 讨论 四逆一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。再论附子与阳气 明末清初，瘟疫流行，温病学派应运而生，弥补了伤寒六经辨证的不足，吴有性从募原立法，余师愚从胃腑论治，叶天士立卫气营血，薛生白论湿热最详，吴鞠通自三焦入手，王孟英集诸家大成。从此，在中国医学史上用药方面别开生面。但自温病学说盛行以来，也带来了一定的负面影响，就像众多附庸太平惠

13、民和剂局方者喜用温热一样，寒凉药物的运用特别是江浙一带蔚然成风，视附子如虎狼，妄用寒凉，徒伤真阳。当然也不乏使用附子之大家，如郑钦安、祝味菊、吴佩衡等。现从附子的功用、阳气的生理功能等方面出发，再次强调保养阳气的重要性，重视附子的临床运用。1 附子的功用 附子首载于神农本草经，谓之：“味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破疒徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿蹩拘挛，脚痛不能步行。”后世医家在实践中不断总结，臻至完善。在名医别录中提出附子“大热，有大毒”。药性赋论其散寒温阳效专力宏，曰：“其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，补三阳之厥逆。”本草新编论之更详，对其效用更为推崇，曰：“味辛，气温，大热

14、，浮也，阳中之阳，有大毒无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之镇静也。去四肢厥逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。”同时也提出了要正确使用附子，明辨寒热阴阳，否则有误杀之叹，曰：“用之当，则立刻重生；用之不当，则片时可死。畏之不敢用者，因循观望，必有失救之悲；轻之而敢于用，孟浪狂妄，又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳，而慎用之也。”2 附子大毒的认识 从炮制来看，附子的炮制方法多种多样，有姜制、盐制、水煮、童便制、甘草制等等，其中姜制可以减轻其毒性，同时可以增强其辛温之性，但现今药房所备附子多是水煮，所以在处方时可以配生姜。从

15、煎煮来看，附子中的毒性成分主要是乌头碱，煎煮时间越长，其毒性越低，所以煎煮时间宜长，先煎直至无“麻舌感”为止。从配伍来看，十八反中提到“半蒌贝蔹及攻乌”，在没有经验和把握的情况下，不宜大胆试用。从用量和用药时间来看，在没有经验和把握的情况下，用量不宜过大，用药时间不宜过长，以防过量中毒和毒性蓄积。3 附子大辛大热的认识 附子可谓散寒回阳之第一要药，其性至偏，但只要辨证准确，配伍精当，以偏制偏，临证便可得心应手。其运用在伤寒杂病论中屡见不鲜，如治疗因发汗太过以致漏汗的桂枝加附子汤，治疗阳虚外感的麻黄附子细辛汤，治疗阳气将绝四肢逆冷的四逆汤，治疗寒邪痹阻的附子粳米汤，治疗阳虚便秘的大黄附子汤等等。

16、4 阳气的生理功能 由于温病学说、历代本草叙述、各种文献记载、附子有大毒等多方面的影响，造成了如今使用附子过于谨慎的格局。为消除对附子的芥蒂，必要强调阳气的重要生理功能。从生长化收藏到人的生死壮老已，无处不体现着阳主阴从。素问生气通无论云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”又云：“凡阴阳之要，阳密乃固。” 华佗中藏经说：“阳者生之本，阴者死之基，阴宜常损，阳宜常益，顺阳者生，顺阴者灭。”李中梓在内经知要曰：“天之运行，惟日为本，天无此则昼夜不分，四时失序，晦暝幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰

17、为运行？血何由生？食何如化？与无天日等矣。”张介宾之述更为精辟，在类经大宝论中道：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”并从形气、寒热、水火之辨来阐述，认为“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦惟此阳气”，得出了“阳非有余”的结论。金液丹 处方：舶上硫黄5公斤炼法：将硫黄用铜锅熔化，以麻布滤净，倾入水中，再熬再倾，如此七次研细，入阳城罐中，盖顶铁丝扎定，外涂以盐泥八分厚阴干，先慢火煅红，次用烈火煅30分钟，冷炉后取出，埋土中三日，以去火毒，研细，煮蒸饼为丸，如梧子大，每服3050丸，小儿则每服15丸，元气虚者宜常服之。适应症：凡一切虚痨、水肿、泄泻、注下、休息痢、消渴、肺胀、大小

18、便闭、吐衄尿血、霍乱吐泻、目中内障、尸厥、气厥、骨蒸、潮热、传尸、痨瘵、阴症阴毒、心腹疼痛、心下作痞、小肠及两胁急疼、胃寒水谷不化、日久膀胱疝气、臌膈、下元虚冷、遗精、白浊、女人子宫虚寒、久无子嗣、赤白带下、脐腹作痛、经血不调、小儿急慢惊风等疑难大症，服之无不效验。本丹功能却病延年，一切牛马六畜吐食者，以硫末灌之立愈，且易肥壮。惟服药当忌一切牲畜之血，并有如下用法：1虚劳症者，用白酒或生姜煎汤下。2吐血者，用白茅根或藕节煎汤下。3肺胀者，用苏子煎汤下。4水肿黄疸者，用车前子或木通煎汤下。5注下泄泻者，用车前子煎汤下。6小便闭塞者，用木通煎汤下。7大便秘结者，用芒硝煎汤下。8消渴者，用乌梅或石膏

19、煎汤下。9霍乱者，用藿香煎汤下。10吐泻者，用生姜煎汤下。11尸厥者，用生姜煎汤下。12气厥者，用苏子煎汤下。13一切阴症者，用附子煎汤下。14阴毒者，用黄芪或附子煎汤下。15目中内障者，用木贼、菊花煎汤下。16心下痞满者，用元胡索或白汤下。17心胃疼痛者，用元胡索或枳实、桔梗煎汤下。18两胁牵痛者，用青皮煎汤下。19脐腹疼痛者，用麦芽煎汤下。20肚腹疞痛者，用白芍、甘草煎汤下。21小腹胀痛者，用小茴香煎汤下。22妇女子宫寒冷者，用生姜煎汤下。23赤带者，用地榆煎汤下。24白淫、白带者，用樗白皮或炒白果煎汤下。25小儿慢惊者，用北芪、人参煎汤下。26女人心气痛者，用木通、木香煎汤下。27小肠疝

20、气者，用小茴、橘核煎汤下。28骨蒸潮热者，用地骨皮、丹皮或川连煎汤下。29中满者，用陈皮或木香煎汤下。30一切疑难杂症者，用生姜煎汤下。31尿血者，用栀子、木通或竹叶、灯芯煎汤下。32胃疼水谷不化者，用干姜、麦芽煎汤下。33休息痢白者，用椿树皮、木棉花煎汤下。按：此方是王氏博济方中的一个有名方剂，原书制法说明文字则较此为繁。此丹对上述各症灵活运用，确有显著疗效，也为笔者的习用方。金液丹如用之得当，则确为救危良药，如用之不当，亦可得相反结果。如苏颂本草图经说：“只知为效虽捷，而危害亦速。”宗爽本草衍义说：“但知用之为福，不知为祸。”后世有人见到这种说法，遂畏不敢服。胡钰说：“余尝见二人皆荒耽于色

21、，至五十外皆患虚损，服参附渺若不知，有劝服硫黄者，二人服之皆效，一人服后不能节欲，阅五、六年竟以气脱殒。一人能止欲，至八十余始卒，此余所亲见者。夫药以治病，必得是药而后愈。”许叔微说：“形有寒邪虽婴孩亦可服金液丹，脏有热毒虽赢老亦可服大黄，但中病则已，久服或致偏胜之患，凡药皆如是，不仅金液丹为然如元气未虚，阴气先耗者此药则又非所宜。”文献中记载服硫黄而获益者，已屡见不鲜。如夷坚志载：“唐与正知医，遇人有奇疾者多以意治之，从舅吴巡检病不得前溲，卧则微通，立则涓滴不下，医人遍用通小便药均无验，询知平时常服黑锡丹，且系自己结砂。铅未死而硫已飞去，铅砂积聚膀胱，卧则偏重故犹可溲，立则正塞水道故不通，乃

22、予金液丹三百粒分十次服。煎瞿麦汤下，服后所积之铅得硫黄皆化成灰自水道下，犹累累如细砂，病遂愈。”类编载：“仁和一吏早衰，病瘠齿脱，从卖药道人得一方，以生硫黄为末，入猪肠中煮烂，入蒸饼为丸，如梧子大随意服之，两月后饮食正常，步履轻捷，年逾九十毫无老态。执役如故，后因从邑宰入村，醉食牛血遂洞下数十次，所泄如金水，顿觉尫悴，少日而死，因猪肠脂能制硫黄，惟忌诸血，故致于死。”本草通元载：“壬子秋余应试花雍，有孝廉张抱赤者久荒于色，腹满如斗，以参汤吞金柜丸小便差利，满亦差减，但阅旬日而满如故。肢体厥逆，再服之却毫无效验，举家怆惶以为不起，余遂以金液丹予服，服至百粒小便遂行，满消食进，更以补中、八味并用，遂获痊愈。硫黄非治满之药，以元阳将绝，参附无功，借其纯阳之精，令消阴寒之滞，故病遂瓦解。”水能浮舟，亦能覆舟；兵本卫民，亦能挠民。是在驾驭人之是否能善于驾驭耳，金液丹只硫黄一味，但经过九次高温煅炼后，其性质已不同于生硫黄矣，如能善于运用，确有独到之处。本文转载自